RICHIESTA DI COLLAUDO QUINDICENNALE PER IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO/PRIVATO

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0447 Versione ) RICHIESTA DI COLLAUDO QUINDICENNALE PER IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO/PRIVATO Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell art. 6, comma 1, L.R , n.14 Cognome C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto Trasmette la seguente RICHIESTA DI COLLAUDO PERIODICO QUINDICENNALE per un impianto stradale di distribuzione carburanti per autotrazione

2 AD USO PUBBLICO AD USO PRIVATO di cui alla: Autorizzazione amministrativa n del rilasciata da RELATIVA ALL'IMPIANTO UBICATO IN: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale con riferimento alle fattispecie sopra indicate, il sottoscritto, sotto la sua personale responsa bilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente che l ultimo collaudo generale dell impianto è stato effettuato in data: che successivamente all ultimo collaudo generale, rispetto alla parte petrolifera dell impianto: non ha effettuato alcuna modifica ha effettuato le seguenti modifiche (descrivere) che rispetto alla struttura originaria del complesso, relativamente all area, o alla struttura edilizia, o ai servizi accessori:

3 non ha effettuato alcuna modifica ha effettuato le seguenti modifiche (descrivere) che a seguito del D.Lgs. n.32/98 relativamente alla necessità di adeguamento dell impianto ai fini della sicurezza sanitaria ed ambientale: non ha effettuato alcuna modifica ha effettuato le seguenti modifiche (descrivere) che la composizione dell impianto da collaudare è la seguente: Impianto generico Impianto funzionante esclusivamente con apparecchiature self service pre pagamento COMPAGNIA PETROLIFERA: COLONNINA DI EROGAZIONE Erogatore n Casa costruttrice Matricola Tipo (1) Carburante erogato Self service (2) Collegato ai serbatoi n (1) S = Singolo D = Doppio M = Multiprodotto (2) PRE = pre pagamento POST = post pagamento COLONNINA DI EROGAZIONE Erogatore n Casa costruttrice Matricola Tipo (1) Carburante erogato Self service (2) Collegato ai serbatoi n (1) S = Singolo D = Doppio M = Multiprodotto (2) PRE = pre pagamento POST = post pagamento COLONNINA DI EROGAZIONE Erogatore n Casa costruttrice Matricola Tipo (1) Carburante erogato Self service (2) Collegato ai serbatoi n (1) S = Singolo D = Doppio M = Multiprodotto (2) PRE = pre pagamento POST = post pagamento SERBATOI Serbatoio n Capacità totale (mc) Capacità settore (mc) Prodotto Marca e tipo Matricola Doppia camera Note

4 Nonché un serbatoio metallico interrato da mc destinato al contenimento dell olio esausto. IMPIANTO METANO Breve descrizione dell impianto: OLI LUBRIFICANTI Deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc. Per cui la capacità complessiva dell impianto risulta di mc. (a parte l olio esausto) SERVIZI ACCESSORI Nell area dell impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori: Servizi all auto Servizi all automobilista Attività artigianali, commerciali e/o pubblici esercizi Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 0070 Procura speciale / Delega ALLEGA

5 ALLEGATI SUAP/COMUNE Verbale ultimo collaudo generale dell impianto Attestazione pagamento Oneri e Diritti Data pagamento Importo Quietanza n ALLEGATI ARPA Impianto di distribuzione carburanti (cfr. L.R maggio 2004 e D.G.R. 7 luglio 2008 n ) ed eventuale autolavaggio: Planimetria dell insediamento con indicati gli impianti, l ubicazione dei serbatoi, delle colonnine di distribuzione dei carburanti e dei punti di sfiato; la rete di raccolta delle acque reflue domestiche, dell eventuale autolavaggio e delle acque meteoriche di prima pioggia, con indicati i pozzetti per il prelievo campioni ed i punti di immissione nella rete fognaria pubblica e/o acque superficiali, suo lo/sottosuolo. Approvvigionamento idrico: Allacciamento all acquedotto e/o eventuali pozzi di approvvigionamento Serbatoi e tubazioni interrati (cfr D.M. 29 novembre 2002): Requisiti strutturali con le specifiche circa le modalità adottate per il rilevamento e contenimento di sversamenti o eventuali perdite. procedure di gestione e verifiche periodiche sull idoneità e funzionalità dei dispositivi per il rilevamento e contenimento perdite. Emissioni in atmosfera (cfr D.Lgs 152/2006 art. 276 e seguenti allegati VII e VIII): Sistemi di recupero vapori per prevenire l emissione in atmosfera dei composti organici volatili (COV). Registrazione degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sull impianto di distribuzione. Smaltimento acque reflue (cfr D.Lgs 152/2006; L.R. 13/1990 e s.m.i. nonché L.R. 61 del 29 dicembre 2000 e Regolamento regionale del 20 febbraio 2006 n. 1/R sulle acque meteori che e de lavaggio aree esterne): Smaltimento dei reflui domestici producendo il provvedimento autorizzativo provinciale se recapi tanti in acque superficiali o sottosuolo. Autorizzazione allo scarico delle acque provenienti da impianti di autolavaggio rilasciata dall Ente gestore dell impianto finale di depurazione dei reflui fognari se recapitante in pubblica fognatura o rilasciata dalla Provincia se recapitante in acque superficiali, suolo o sottosuolo. Piano di gestione e provvedimento autorizzativo per lo smaltimento delle acque meteoriche di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne. Raccolta e gestione rifiuti (D.Lgs. 152/2006): Comunicazioni e relazioni in merito ai criteri, modalità di stoccaggio, deposito temporaneo e smal timento dei rifiuti prodotti non pericolosi (urbani ed assimilabili) e pericolosi (oli, filtri, batterie, etc.) eventuali autorizzazioni e/o convenzioni. Rumore (L. 447/1995 e relativi D.M. applicativi): Eventuali relazioni di previsione e/o valutazione di impatto acustico. ALLEGATI VIGILI DEL FUOCO Certificato Prevenzione Incendi in corso di validità (6 anni) oppure istanza di rilascio Collaudo a pressione dei serbatoi Dichiarazione per l impianto di messa a terra dell intero complesso

6 Dichiarazione per impianto elettrico di tutta l area, con visura camerale della ditta che ha collegato l impianto Omologazione delle colonnine nuove oppure, se sono state apportate modifiche alle colonnine esi stenti: dichiarazione di corretta esecuzione delle modifiche. Altro (specificare) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D. Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazio ne antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di igiene e sanità, urbanistica ed edilizia, sicurezza e prevenzione incendi il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 L. n. 15/1968 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti.

7 Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Genera pdf