COMUNE DI PIANEZZA PROVINCIA DI TORINO

Transcript

1 COMUNE DI PIANEZZA PROVINCIA DI TORINO Cascina Lampo CONCORSO D IDEE PER LA RIQUALIFICAZIONE DELL AREA COORDINAMENTO GENERALE PRO ENGINEERING 1 MODULO DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE

2 Spett. Comune di Pianezza Settore Tecnico piazza Napoleone Leumann Pianezza (TO) Oggetto: Concorso di idee per la riqualificazione dell area di Cascina Lampo in Pianezza Domanda di partecipazione al concorso. MODULO PER LA DOMANDA DI AMMISSIONE Il sottoscritto (nome)... (cognome)... nato a (luogo)... (...) il (gg.mm.aaaa)..., codice fiscale..., residente in (luogo)... (...), (indirizzo)..., (c.n.)..., tel...., fax..., e- mail..., CON LA PRESENTE INOLTRA ISTANZA DI AMMISSIONE AL CONCORSO IN OGGETTO in qualità di libero professionista, in possesso di tutti i requisiti di ordine economico e tecnico (indicare il nominativo, la qualifica, la data di nascita, il codice fiscale, la partita IVA, la residenza, la sede operativa e l iscrizione all ordine professionale): ; libero professionista associato nelle forme di cui alla L 23 novembre 1939, n con i seguenti professionisti (indicare il nominativo, la qualifica, la data di nascita, il codice fiscale, la partita IVA, la residenza, la sede operativa e l iscrizione agli ordini professionali): amministratore delegato/legale rappresentante della società di professionisti o società di ingegneria: ragione o denominazione sociale..., sede legale in...via... P.I...., iscrizione nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività... 2

3 (per le società con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): n u m e r o d i i s c r i z i o n e... d a t a d i iscrizione..., P.I.., codice fiscale..., durata della società/data termine..., forma giuridica... capitale sociale di..., titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare il nominativo, la qualifica, la data di nascita, il codice fiscale, la partita IVA, la residenza e l iscrizione agli ordini professionali): soggetto in raggruppamento temporaneo costituito o costituendo tra più soggetti sopra indicati (liberi professionisti, società di professionisti e di ingegneria) così composto (indicare il nominativo, la qualifica, la data di nascita, il codice fiscale, la partita IVA, la residenza, la sede operativa e l iscrizione all ordine professionale): -capogruppo/mandatario... 3

4 soggetto di consorzio stabile di professionisti o di società di ingegneria anche in forma mista così composto (indicare il nominativo, la qualifica, la data di nascita, il codice fiscale, la partita IVA, la residenza, la sede operativa e l iscrizione all ordine professionale): e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA a) di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara; b) di garantire l originalità dell intervento proposto e l impegno a non eseguire altri esemplari qualora il sottoscritto risultasse vincitore; c) di non partecipare alla medesima gara, in più di un associazione temporanea ovvero di partecipare singolarmente e quali componenti di una associazione temporanea ai sensi dell art. 51 del DPR n. 554/1999 e s.m.i.; d) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 52 del DPR n. 554/1999 e s.m.i. (così come introdotto dall'art. 1 del DPR n. 412/2000); e) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e che non si è destinatari di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione; f) di possedere i requisiti di idoneità professionale di cui all art. 39 del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e s.m.i.; g) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e assistenziali ai sensi della vigente normativa in materia; h) che il numero di fax al quale dovranno essere inviate eventuali comunicazioni è il seguente...; i) di essere informato, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 4

5 Allegati: - documenti di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori; - CD Rom contenente i file in formato pdf o jpg. data e luogo,. Timbro/i professionale/i e firma/e 5