La valutazione dell appropriatezza in ambito ambulatoriale. Roma 28 marzo 2007 Progetto Mattoni SSN Appropriatezza prestazioni sanitarie

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Massimiliano Massa
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1 La valutazione dell appropriatezza in ambito ambulatoriale Roma 28 marzo 2007 Progetto Mattoni SSN Appropriatezza prestazioni sanitarie

2 Tendiamo a dare per scontato l esistente livello di erogazione di servizi sanitari, mentre in molti paesi dell Europa occidentale c è in realtà un eccesso di fornitura. Si può facilmente dimostrare che una quantità pari alla metà di ciò che facciamo è di poco valore. Dobbiamo assolutamente smettere di erogare servizi non necessari e costruire la nostra base di assistenza sanitaria primaria. Pof. Ole Berg, European Health System Reform Network; da BMJ /05/2007 2

Si può facilmente dimostrare che una quantità pari alla metà di ciò che facciamo è di poco valore.

3 Analisi dei Dati Il primo obiettivo è stato quello di accorpare le prestazioni elencate nel Nomenclatore regionale delle Prestazioni Ambulatoriali in gruppi omogenei in modo da fornire una reportistica il più possibile agile da consultare, in grado di rispondere alle necessità di analisi dei fenomeni e del loro governo. 30/05/2007 3

omogenei in modo da fornire una reportistica il più possibile agile da consultare,

4 Settore Ramo Ramo Ramo Raggruppamento Raggruppamento Raggruppamento Raggruppamento Raggruppamento Prestazione Prestazione Prestazione Prestazione 30/05/2007 4

5 Codice Settore Clinica Diagnostica Immagini Diagnostica Laboratorio Diagnostica Strumentale Procedure 30/05/2007 5

6 Codice Ramo Codice Ramo 000 Generale 035 Odontostomatologia 001 Rx Tradizionale 036 Ortopedia 002 RMN 037 Ostetricia Ginecologia 003 TC 038 Otorinolaringoiatria 004 Ecografia 040 Psicologia Psichiatria 005 Termo e Pletismografie 043 Urologia 006 Scintigrafie 052 Dermatologia 007 Endoscopia 053 Allergologia 008 Cardiologia 056 Riabilitazione 009 Chirurgia Generale 058 Gastroenterologia 018 Ematologia 068 Pneumologia 029 Nefrologia 070 Radioterapia 032 Neurologia 079 Laboratori 034 Oculistica 30/05/2007 6

006 Scintigrafie 052 Dermatologia 007 Endoscopia 053 Allergologia 008 Cardiologia 056 Riabilitazione 009 Chirurgia Generale

7 Codice Raggruppamento Codice Raggruppamento 01 Rx con mezzo di contrasto 08 TC con contrasto 02 Rx scheletro e diretta d'organo 09 Ecografia internistica 02M Mammografia 10 Ecografia ostetrico-ginecologica 03 Rx Stratigrafie 11 Rx con mezzo di contrasto cardiovascolari 04 RMN senza contrasto 12 Eco(color)doppler vascolare 05 RMN con contrasto 13 Densitometrie 06 Angio-RMN 14 Altre Immagini 07 TC senza contrasto 30/05/2007 7

03 Rx Stratigrafie 11 Rx con mezzo di contrasto cardiovascolari 04 RMN senza contrasto 12

8 Il Contesto Il trend di crescita quasi incontenibile della diagnostica per imaging, l alta percentuale di referti negativi, o parafisiologici, suggestiva di scarsa appropriatezza, ben rappresentano il fenomeno della delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinica. In questi ultimi anni non è aumentato il ricorso alla visita specialistica o, comunque, non con pari intensità all incremento di indagini strumentali. 30/05/2007 8

della delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinica.

9 Il Contesto La valutazione dell appropriatezza Dom anda consum ata di prestazioni specialistiche variazione % 25% 20% 15% 10% 5% 0% Clinica Diagnostica Immagini Diagnostica Str umentale Pr ocedur e Diagnostica Labor ator io 30/05/2007 9

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Clinica Diagnostica Immagini

10 Il Contesto Ramo Variazione 2003 / 2005 TASSI GREZZI RM ,2% 49,5 54,5 60,1 Rx Tradizionale ,2% 518,8 496,6 513,0 Scintigrafie ,2% 50,5 51,0 49,2 TC ,0% 62,8 65,1 69,3 30/05/

690 1.672.426 1.742.884 1,2% 518,8 496,6 513,0 Scintigrafie 167.662 171.601 167.

11 Il Contesto La valutazione dell appropriatezza Numero di prestazioni per 100 residenti, per tipologia di prestazione. Anno 2005 num. prestazioni per 100 residenti Azienda di residenza RMN TC media RM media TC 30/05/

prestazioni per 100 residenti 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 102 103 104 105 106

12 Il Problema Come diminuire la forbice tra domanda ed offerta di prestazioni diagnostiche di imaging, e soprattutto, il temibile indicatore rappresentato dal relativo tempo di attesa, rappresentano una sfida che, se non affrontata all interno di una interpretazione originale, si rileverà perdente per i sistemi sanitari 30/05/

relativo tempo di attesa, rappresentano una sfida che, se non affrontata all

13 Il Problema La soluzione più immediata dell aumento della offerta si configura, oltre che costosa, poco utile a ridurre il fenomeno nel lungo termine. Non sempre efficace, e raramente bene accetta, la contingentazione della domanda in ambito di contrattazione di budget. 30/05/

14 Il Problema E necessario prospettare un piano di appropriatezza complessivo, disegnato su due aspetti: il primo come processo di comunicazione strutturato, ora poco presente, tra clinica e diagnostica il secondo come ricomposizione, anche parziale, delle capacità cliniche con quelle di imaging, 30/05/

strutturato, ora poco presente, tra clinica e diagnostica il secondo come

15 Il Progetto Individuazione delle prestazioni diagnostiche da sottoporre ad attenzione. Costruzione di una scheda per la prescrizione guidata. Stesura di un algoritmo ragionato e sintetico relativo alle decisioni clinico-diagnostiche basato sul consenso di esperti e prescrittori. 30/05/

Stesura di un algoritmo ragionato e sintetico relativo alle decisioni

16 Il Progetto Valutazione di fattibilità e di diffusione del monitoraggio Formazione dei prescrittori. Distribuzione delle schede di richiesta guidata e dell algoritmo. Assunzione di impegni da parte degli erogatori. Monitoraggio della adesione, della attendibilità ed appropriatezza prescrittiva, della risposta organizzativa e dei volumi specifici.. 30/05/

Assunzione di impegni da parte degli erogatori.

17 Il Progetto La valutazione dell appropriatezza Numero RM per codice prestazione. Anno 2005 Codice Descrizione risonanza magnetica nucleare (rm) della colonna risonanza magnetica nucleare (rm) muscoloscheletrica risonanza magnetica nucleare (rm) dell'encefalo e del tronco encefalico risonanza magnetica nucleare (rm) dell'encefalo e del tronco encefalico, senza e con contrasto risonanza magnetica nucleare (rm) della colonna, senza e con contrasto angio- rm del distretto vascolare intracranico risonanza magnetica nucleare (rm) muscoloscheletrica, senza e con contrasto risonanza magnetica nucleare (rm) del massiccio facciale, senza e con contrasto risonanza magnetica nucleare (rm) del massiccio facciale Totale % sul totale 31,34% 30,99% 9,87% 7,09% 2,33% 1,37% 1,25% 1,09% 0,98% 30/05/

18 RICHIESTA di DIAGNOSTICA TC / RM RACHIDE o MUSCOLO SCHELETRICA a) Età < 20 anni >65 specificare. b) Durata dei sintomi < 6 settimane > 6 settimane c) Dolore improvviso o rapidamente ingravescente SI / NO dolore a riposo SI / NO d) Sospetto di malattia sistemica SI.. / NO Risposta al Trattamento.. e) Risultati di rilievo altre indagini diagnostiche.. Patologia Rachide f) Sintomi neurologici SI / NO Irradiazione Radicolare SI / NO Impotenza Funzionale SI / NO g) Obiettività positiva: Lasegue (o SLR) Wasserman Neurologica (deficit forza / riflessi / sensibilità) h) Insorgenza post traumatica SI / NO Patologia Muscolo-scheletrica i) Obiettività positiva per tumefazione/versamento flogosi locale instabilità articolare l) Grave impotenza funzionale m) Insorgenza post traumatica SI / NO Specifico quesito diagnostico.. Indagine Richiesta.. 30/05/

. e) Risultati di rilievo altre indagini diagnostiche.

19 a) L età superiore ai 65 anni può orientare verso la esecuzione di una TC (esame sovrapponibile alla RM in termini di sensibilità ed accuratezza diagnostica) b) non è indicata la diagnostica per immagini prima delle 4/6 settimane dall insorgenza dei sintomi, in assenza di red flags. Similmente la buona risposta al trattamento anti-dolorifico /antiinfiammatorio a basso/medio dosaggio non indica la necessità di indagini in tempi brevi c) Può orientare verso la richiesta di consulenza ortopedica prima di qualsiasi altra diagnostica per immagine d) fattore di rischio e) di ausilio in caso di sospetta patologia sistemica (neoplasia, patologia infiammatoria o infettiva) f) orienta per il livello metamerico di lesione; l obiettività neurologica positiva per una possibile urgenza dell esame i) l) elementi non indicativi di Artropatia Degenerativa dell adulto m) in caso di traumatismo recente, la RM non è l indagine di prima scelta Patologia del rachide: I fattori di rischio (red flags) Deficit neurologico esteso e/o progressivo Sospetto di patologia sistemica, infiammatoria, neoplastica o infettiva Assunzione protratta cortisonici / osteoporosi clinicamente significativa Sospetta lombalgia infiammatoria Trauma recente Sospetta sindrome della cauda equina Età < 20 anni o >55 anni, in associazione ad uno dei precedenti, rafforza il criterio di urgenza Patologia muscolo scheletrica: I fattori di rischio (red flags) che possono orientare anche verso una richiesta di consulenza ortopedica urgente Patologia cronica sistemica (diabete, immundepressione, neoplasia ) Febbre Obiettività di flogosi locale Insorgenza improvvisa e/o rapidamente progressiva Indicare la CLASSE di PRIORITA sulla richiesta regionale, barrando una delle caselle previste U: Urgente, prima possibile B: entro massimo 10 giorni; D: differibile entro 30 giorni P: programmata 30/05/

Similmente la buona risposta al trattamento anti-dolorifico /antiinfiammatorio a basso/medio dosaggio non indica la necessità di indagini in tempi brevi c) Può orientare verso la richiesta di

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