ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COMPLETA

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1 Marca da bollo 16,00 Qualora non venga apposta la marca da bollo, la documentazione verrà inviata per la regolarizzazione all Agenzia delle Entrate per il pagamento dell imposta non corrisposta e della relativa sanzione amministrativa. ALLEGATO 1 Spettabile COMUNE DI CAMPIGLIA MARITTIMA OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COMPLETA Il sottoscritto... nato a.... e residente in... Via n. nella sua qualità di.... (titolare, legale rappresentante, procuratore) della società... con sede legale in.. Via. n. Tel... Fax.. ., con riferimento alla gara per i servizi assicurativi del Comune di Campiglia Marittima chiede di essere ammesso a partecipare per i seguenti lotti (barrare i lotti per cui si presenta offerta e l opzione interessata): Lotto 1 - INCENDIO nella seguente forma: Lotto 2 - FURTO nella seguente forma: Lotto 3 RCTO nella seguente forma: Lotto 4 INFORTUNI nella seguente forma: Pagina 1 di 6

2 Lotto 5 RCA LIBRO MATRICOLA nella seguente forma: Lotto 6 KASKO nella seguente forma: Inoltre, il sottoscritto...nella sua qualità sopra riportata ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e non rispondenti al vero dichiara quanto segue: 1. l iscrizione alla CCIAA (o ad ogni altro organismo equipollente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) ex artt. 39 del D.Lgs. 163/2006 e che dal certificato risulta quanto segue: Denominazione/Ragione Sociale... Codice Fiscale...e Partita IVA... Data di iscrizione.. Luogo... n. iscrizione... Che l oggetto sociale della Compagnia è il seguente: che i nominativi dei soggetti aventi poteri di rappresentanza, ai sensi del comma 1 lett. b e c) art. 38 D. Lgs. n. 163/2006, sono i seguenti: Nome e Cognome Data e luogo di nascita Residenza Carica Ricoperta Pagina 2 di 6

3 3. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione elencate all art. 38 del D. Lgs. n 163/2006 e s.m.i. 4. di essere a diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati nell elenco di cui al punto 2 della presente dichiarazione non sussistono le situazioni di esclusione di cui all art. 38 comma 1 lett. b) c) ed m ter 5. (barrare la casella che interessa) nel triennio antecedente la di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza ai sensi dell art.38 comma 1 lettera c) del D.lgs 163/2006 ; nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti aventi poteri di rappresentanza ai sensi dell art.38 comma 1 lettera c) del D.lgs 163/2006o, ma per quanto a propria conoscenza nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ex art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, non è stata pronunciata una sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, definiti negli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttive cee 2004/18; nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza ai sensi dell art.38 comma 1 lettera c) del D.lgs 163/2006, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ex art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, è stata pronunciata una sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, definiti negli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttive cee 2004/18, e che l impresa ha adottato idonei atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, Condanne riportate indicare nella presente dichiarazione o autocertificare separatamente ai sensi del DPR n 445/2000 la descrizione degli atti e delle misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottati):... Pagina 3 di 6

4 6. di possedere l autorizzazione rilasciata dall ISVAP all esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si partecipa (indicare gli estremi)...; di possedere l assenso dell ISVAP all inizio dell attività in Italia (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) per il tramite della propria sede secondaria (indicare gli estremi):...; di possedere l autorizzazione dell ISVAP inerente la regolarità della documentazione ricevuta (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) nonché di aver comunicato all Ufficio del Registro di Roma e all ISVAP la nomina del proprio rappresentante fiscale (indicare gli estremi):...; dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99; per le altre società dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili 7. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, c. 2 lett. c) del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 8. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabilite e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: I.N.P.S. : sede di..... matricola n... (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) I.N.A.I.L.: sede di... matricola n... (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) Tipo di C.C.N.L. applicato che l ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse ha sede in.... via... indicare eventuali posizioni dello Stato in cui sono stabiliti: di aver tenuto conto nel predisporre l offerta degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 11. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili alla fornitura oggetto dell appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge la stessa, e di impegnarsi ad osservare tutte le norme medesime; 12. (barrare la casella che interessa): che non si trova in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con uno degli altri partecipanti alla procedura; Pagina 4 di 6

5 che pur trovandosi in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con i seguenti operatori economici partecipanti alla presente procedura concorsuale, ha formulato autonomamente l offerta. NOTA BENE: in quest ultimo caso dovranno essere allegati i documenti utili, alla luce del concreto assetto societario, atti a dimostrare che il rapporto di controllo è ininfluente ai fini della formulazione dell offerta. Tali documenti dovranno essere inseriti nella busta C come indicato all art. 5 del disciplinare di gara 13. che l impresa non è stata assoggettata a provvedimenti interdettivi a seguito di provvedimenti di sospensione delle attività imprenditoriali emessi in base all art. 14 del D. Lgs. n 81/2008 e s.m.i. 14. di non partecipare al medesimo lotto di gara in più di un raggruppamento temporaneo o in più riparti in coassicurazione, di non partecipare anche in forma individuale qualora abbia partecipato al lotto medesimo nella forma di RTI o in coassicurazione; 15. che, in riferimento alla presente gara non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato, vietate ai sensi della normativa applicabile, e che l offerta è stata predisposta nel pieno rispetto della normativa applicabile, e che l offerta è stata predisposta nel pieno rispetto delle normative vigenti; 16. di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; 17. di accettare integralmente i capitolati dei lotti per i quali intende presentare offerta; 18. di possedere un importo relativo ai servizi nel settore oggetto della gara, una raccolta premi nei rami danni, nel triennio 2010/2011/2012, che sia pari ad almeno ,00=. 19. di impegnarsi a fornire con cadenza semestrale, entro il trentesimo giorno successivo ad ogni scadenza di un semestre di vigenza del contratto, un informativa circa i sinistri denunciati corredata dai seguenti dati minimi: numero di sinistro, data di accadimento, tipologia di avvenimento, importo pagato, importo riservato, importo franchigia, data del pagamento o chiusura senza seguito; 20. di aver annoverato tra i propri clienti nel triennio 2011/2012/2013 almeno n. 3 (tre) Pubbliche Amministrazioni o Aziende Private a favore delle quali sia stato svolto un servizio identico a quello di ciascun lotto per il quale presenta offerta; 21. che la sede di riferimento è..., mentre il referente ed i recapiti a cui dovranno essere inviate tutte le comunicazioni attinenti lo svolgimento della gara, ex art. 2 D. Lgs. n. 53/2010, è il seguente: Sig Telefono... Fax autorizzato a ricevere le comunicazioni...e/o casella di posta elettronica certificata... Pagina 5 di 6

6 Inoltre il sottoscritto... nella sua qualità sopra citata attesta di acconsentire ai sensi del D. Lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati esclusivamente ai fini della gara e per la stipulazione dell eventuale polizza. In fede.. Note: ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla copia fotostatica non autenticata del documento d identità, a pena di esclusione; in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, a pena di esclusione deve essere allegato l originale o la copia conforme all originale della procura; le dichiarazioni di cui ai sopra riportati punti n. 19, 20 e 21 devono essere rese dalla sola impresa Mandataria / Delegataria. Pagina 6 di 6