DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00) PER PROGETTISTA INDIVIDUATO O ASSOCIATO

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1 MOD A Bis-Progettista individuato o associato All Azienda Sanitaria A.S.L. TO 4 Via PO n CHIVASSO (TO) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELL APPALTO INTEGRATO CONCERNENTE LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA E LA REALIZZAZIONE DEI NUOVI LOCALI DA DESTINARE ALLA CENTRALIZZAZIONE DELLE ATTIVITA DI GALENICA CLINICA E DI MANIPOLAZIONE DI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI PRESSO IL P.O. DI IVREA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00) PER PROGETTISTA INDIVIDUATO O ASSOCIATO Il sottoscritto.. nato il...a.... (Prov...) residente in (prov... ) via/piazza..... n.... (C.A.P...) a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più veritieri comporta l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA : 1) di essere stato individuato/incaricato dalla/e seguente/i Impresa/e... oppure (cancellare l ipotesi che non interessa) di associarsi alla/e seguente/i Impresa/e in qualità di (cancellare l ipotesi che non interessa): libero professionista singolo; legale rappresentante di studio associato di professionisti; legale rappresentante di società di professionisti; legale rappresentante di società d ingegneria; legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o d ingegneria capogruppo/mandante di raggruppamento temporaneo già costituito capogruppo/mandante di raggruppamento temporaneo non ancora costituito 2) di essere regolarmente iscritto all Ordine degli... di.al numero.. e di avere il proprio recapito professionale in... (Prov..) via. n....., tel.. cellulare fax....; (per libero professionista singolo incaricato dalla ditta) 1

2 3) che lo studio associato che rappresenta è il seguente: denominazione... sede in... (Prov..) via n..., tel. cellulare..... fax... ; e che, oltre al sottoscritto regolarmente iscritto all Ordine degli.. di... al numero... e di avere il proprio recapito professionale in.. (Prov...) via... n..., tel. cellulare..... fax... ; gli altri componenti lo studio associato sono i sigg.: cognome.nome. nato a.. (Prov. ) il.. iscritto all Ordine degli... di.... al numero..; cognome.nome. nato a.. (Prov. ) il.. iscritto all Ordine degli... di.... al numero..; (per legale rappresentante di studio associato di professionisti) 4) che la società di professionisti che legalmente rappresenta è la seguente: denominazione forma giuridica..... sede in (Prov..) via.... n.., tel.... fax..., partita IVA: iscritta alla Camera di Commercio di.. al n.. che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.: il.... con la qualifica di.; il.... con la qualifica di.; (per società di professionisti) 2

3 5) che la società d ingegneria che legalmente rappresenta è la seguente: denominazione forma giuridica..... sede in (Prov..) via.... n.., tel.... fax..., partita IVA: iscritta alla Camera di Commercio di.. al n.. ; che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.: il.... con la qualifica di. il.... con la qualifica di.; (per società d ingegneria) 6) che il consorzio stabile che legalmente rappresenta è il seguente: denominazione sede in (Prov..) via.... n.., tel.... fax..., partita IVA: iscritto alla Camera di Commercio di.. al n.... Costituito tra:.. (inserire denominazione, sede legale e partita IVA delle società consorziate) che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.: il.... con la qualifica di. il.... con la qualifica di ; che il/i consorziato/i per il/i quale/i il Consorzio concorre è/sono:.. (per consorzi stabili) 3

4 7) che intende partecipare alla presente gara come: (cancellare quanto non interessa) componente di A.T.P. già costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza.....(inserire gli estremi dell atto) tra:......(capogruppo/mandatario)..(mandante)..(mandante)..(mandante) componente di A.T.P. da costituire tra:......(capogruppo/mandatario)..(mandante)..(mandante)..(mandante) 8) che il/i soggetto/i personalmente responsabile/i della progettazione che sottoscriverà/sottoscriveranno gli elaborati progettuali, in possesso delle competenze richieste, è/sono il/i seguente/i professionista/i (indicare anche la persona incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche di cui all art. 90, comma 7, del D. Lgs 163/06 e s.m.i.): cognome.nome. nato a.. (Prov. ) il.. iscritto all Ordine degli.. di.. al numero per la parte relativa alle seguenti opere:. cognome.nome. nato a.. (Prov. ) il.. iscritto all Ordine degli.. di.. al numero per la parte relativa alle seguenti opere:. 9) dichiara che il sottoscritto e il/i professionista/i sopra indicato/i o associato/i: non è stato inibito per legge o per provvedimento disciplinare dell esercizio dell attività professionale; non hanno partecipato alla redazione del progetto posto a base di gara; non sono stati indicati da più soggetti partecipanti alla gara medesima; 10) di essere cittadino italiano di altro stato appartenente all Unione Europea, residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani; 11) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e a qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare, e in particolare: 1. l insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che, nei propri riguardi, non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (lett. a) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 2. l inesistenza di violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (lett. d) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 3. l inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. e) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 4. l inesistenza di grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante o errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante (lett. f) - art. 38 comma 1, del D. Lgs 4

5 n. 163/06 e s.m.i ); 5. l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (lett. g) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i.). A tal fine dichiara che l Agenzia delle Entrate competente è la seguente: sede di Via ; 6. l inesistenza di iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti (lett. h) dell art. 38, comma 1, D. Lgs n. 163/06 e s.m.i.); 7. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (lett. i) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 8. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/99 n. 68 (lett. l) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ) L Ufficio competente per il rilascio della certificazione relativa è il seguente: Via - fax di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 9. l insussistenza di sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, c. 1, del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 04/08/2006 n. 248 (lett. m) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 10. l insussistenza, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura, di alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le proposte sono imputabili ad un unico centro decisionale (lett. m-quater) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ) e in particolare : di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del C.C. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato la proposta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una delle situazioni di controllo di cui all art del C.C.e di aver formulato la proposta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato la proposta autonomamente e indica che il concorrente con cui sussiste tale situazione è (inserire denominazione, ragione sociale, sede legale e partita IVA): (Denominazione / Ragione sociale e sede legale / Partita Iva) 5

6 (Denominazione / Ragione sociale e sede legale / Partita Iva) a) l insussistenza di ogni altra situazione che determina l esclusione dalla gara e/o l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; b) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.; di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi; c) di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui agli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del D. Lgs. n. 163/2006; d) l inesistenza di provvedimenti ai sensi dell art. 14 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; e) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara: non è cessato dalla carica la/e figura/e dei seguenti soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs 163/06 e s.m.i.: - tutti i soci e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in nome collettivo; - tutti i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in accomandita semplice; - tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società; è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme alla carica rivestita e nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme 6

7 alla carica rivestita..... e nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e che, in quest ultimo caso, sono stati adottati atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; 12) indica i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari; (nel caso di società) dichiara di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo)..... per la seguente attività (indicare attività e relativo codice)......ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia residente in Italia, indicare i dati relativi all iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali ai sensi dell art. 39, comma 2, del D.Lgs n. 163/2006): numero di iscrizione... ragione o denominazione sociale... data di iscrizione. durata della ditta/data termine.... forma giuridica... codice fiscale e partita IVA titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la residenza ed il codice fiscale): a) di avere attentamente visionato, studiato ed esaminato approfonditamente tutti gli elaborati progettuali e relativi allegati, lo stato di fatto e dei luoghi, e di aver, quindi, preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza eccezione o riserva alcuna, ritenendole adeguate e facendole proprie le prescrizioni, le valutazioni tecniche ed economiche contenute negli elaborati tecnici, e di avere giudicato il progetto e i lavori realizzabili per il prezzo corrispondente all offerta presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione e che si impegna a svolgere ogni attività a tal fine necessaria, in conformità al progetto ed alle esigenze dello stato dei luoghi; b) di accettare il progetto preliminare ai sensi dell art. 91, comma 4, del D. Lgs 163/2006 e di ritenere tale progetto perfettamente sviluppabile anche per tutto quanto sia necessario ad assicurare il regolare svolgimento delle successive fasi progettuali (definitivo ed esecutivo) e la perfetta esecuzione dei lavori e la funzionalità dell opera secondo le migliori regole dell arte; di ritenerlo, pertanto, adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta 7

8 presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione ed è pertanto consapevole che nessun maggior onere potrà essere richiesto e riconosciuto per difformità rispetto alle previsioni e indicazioni contenute nei documenti di gara e nel progetto preliminare; c) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni, obbligazioni e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale descrittivo e prestazionale d appalto, nelle prime indicazioni per la stesura del piano di sicurezza, nei documenti tecnici e di progetto afferenti l affidamento in questione; d) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all attuazione dell oggetto dell affidamento; e) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate in qualunque documento progettuale non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato e convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile, ai sensi dell art. 53, comma 4, del D.Lgs. 163/2006; f) di prendere atto che gli importi dei lavori da progettare non hanno valore negoziale, atteso che il prezzo della progettazione, determinato attraverso i predetti importi, è fisso ed invariabile; g) di aver preso visione delle prime indicazioni e disposizioni per la stesura del piano di sicurezza riguardanti i lavori oggetto dell appalto, di accettare e di impegnarsi a dare puntuale attuazione a tutte le prescrizioni ivi contenute e di ritenere la somma di ,00 (da non assoggettarsi al ribasso d asta), sufficiente per una puntuale attuazione del piano medesimo; h) di essere in regola con i pagamenti dei contributi previsti dalla normativa e che le relative posizioni contributive sono le seguenti: i) (nel caso di consorzi stabili di cui all articolo 90, comma 1, lettere h) del D. Lgs 163/06 e successive modificazioni): ai sensi dell art. 36, comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); (Denominazione / Sede legale / Partita Iva) j) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi stabili, di cui all articolo 90, comma 1, lett. g) e h), del D.Lgs. 163/2006, costituiti e costituendi) che nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio, che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio; k) d impegnarsi, in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza al capogruppo denominato.. (solo per mandanti di raggruppamenti temporanei da costituire) l) che il raggruppamento temporaneo è già stato costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data..con atto Rep. n.... (solo per raggruppamenti temporanei già costituiti) m) d impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37, D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i. (solo per raggruppamenti temporanei costituiti o da costituire) 8

9 n) che il professionista laureato avente i requisiti di cui all art. 253, comma 5, del D.P.R. n. 207/2010, Sig., nato a, il, è abilitato all esercizio della professione da meno di 5 anni (solo per raggruppamenti temporanei); o) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 254 e 255, D.P.R. n. 207/2010 (solo per le società di ingegneria o di professionisti). Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.,lì FIRMA IMPORTANTE La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l esclusione: 1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo o società di progettazione; 2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari già costituiti dal Legale Rappresentante della concorrente designata quale capogruppo; 3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari non ancora costituiti la dichiarazione, pena l esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l associazione o il consorzio. All istanza, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità valido/i del/i sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 9