ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 (su carta intestata dell'impresa o timbro dell impresa) MOD. A - IMPRESA All Azienda Sanitaria A.S.L. TO 4 Via PO n CHIVASSO (TO) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELL APPALTO INTEGRATO CONCERNENTE LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA E LA REALIZZAZIONE DEI NUOVI LOCALI DA DESTINARE ALLA CENTRALIZZAZIONE DELLE ATTIVITA DI GALENICA CLINICA E DI MANIPOLAZIONE DI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI PRESSO IL P.O. DI IVREA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Il sottoscritto.. nato il...a. (Prov...) residente in.(prov.. ) via/piazza..... n.... (C.A.P...) in qualità di.. dell impresa. con sede in.. via/piazza..... n.... (C.A.P...) con codice fiscale n... con partita IVA n. fa istanza di ammissione alla gara indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito; mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito: a tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole 1

2 che la dichiarazione mendace o contenente dati non più veritieri comporta l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA : a) di essere cittadino italiano di altro stato appartenente all Unione Europea, residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani; b) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e a qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare, e in particolare: 1. l insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che, nei propri riguardi, non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (lett. a) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 2. l inesistenza di violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (lett. d) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 3. l inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (lett. e) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 4. l inesistenza di grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante o errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante (lett. f) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 5. l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (lett. g) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i.). A tal fine dichiara che l Agenzia delle Entrate competente è la seguente: sede di Via ; 6. l inesistenza di iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti (lett. h) dell art. 38, comma 1, D. Lgs n. 163/06 e s.m.i.); 7. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (lett. i) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 8. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/99 n. 68 (lett. l) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ) L Ufficio competente per il rilascio della certificazione relativa è il seguente: Via - fax di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 9. l insussistenza di sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, c. 1, del D.L. 04/07/2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 04/08/2006 n. 248 (lett. m) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 2

3 10. l inesistenza di iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA (lett. m-bis) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ); 11. l insussistenza, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura, di alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le proposte sono imputabili ad un unico centro decisionale (lett. m-quater) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ) e in particolare : di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del C.C. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato la proposta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una delle situazioni di controllo di cui all art del C.C.e di aver formulato la proposta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato la proposta autonomamente e indica che il concorrente con cui sussiste tale situazione è (inserire denominazione, ragione sociale, sede legale e partita IVA): (Denominazione / Ragione sociale e sede legale / Partita Iva) (Denominazione / Ragione sociale e sede legale / Partita Iva) c) l insussistenza di ogni altra situazione che determina l esclusione dalla gara e/o l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; d) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.; di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi; e) di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui agli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del D. Lgs. n. 163/2006; f) l inesistenza di provvedimenti ai sensi dell art. 14 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; g) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara: 3

4 non è cessato dalla carica la/e figura/e dei seguenti soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs 163/06 e s.m.i.: - titolare e direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; - tutti i soci e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in nome collettivo; - tutti i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in accomandita semplice; - tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il/i direttore/i tecnico/i, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; - institore o procuratore con poteri di rappresentanza (qualora nell impresa siano presenti tali figure); è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme alla carica rivestita e nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme alla carica rivestita..... e nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e che, in quest ultimo caso, sono stati adottati atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; h) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo)..... per la seguente attività (indicare attività e relativo codice) ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia residente in Italia, indicare i dati relativi all iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali ai sensi dell art. 39, comma 2, del D.Lgs n. 163/2006): numero di iscrizione... ragione o denominazione sociale... data di iscrizione. durata della ditta/data termine.... 4

5 forma giuridica... codice fiscale e partita IVA titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la residenza ed il codice fiscale): IMPRESA INDIVIDUALE: Titolare: Direttore Tecnico: SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO: Soci: Direttore/i Tecnico/i: SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE: Socio/i accomandatario/i: 5

6 Direttore/i Tecnico/i: ALTRI TIPI DI SOCIETÀ o CONSORZIO: Amministratore/i munito/i del potere di rappresentanza: Direttore/i Tecnico/i: Socio unico persona fisica: Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci: i) di avere attentamente visionato, studiato ed esaminato approfonditamente tutti gli elaborati progettuali e relativi allegati, lo stato di fatto e dei luoghi, e di aver, quindi, preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza eccezione o riserva alcuna, ritenendole adeguate e facendole proprie le prescrizioni, le valutazioni tecniche ed economiche contenute negli elaborati tecnici, e di avere giudicato il progetto e i lavori realizzabili per il prezzo corrispondente all offerta presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione e che si impegna a svolgere ogni attività a tal fine necessaria, in conformità al progetto ed alle esigenze dello stato dei luoghi; j) di accettare il progetto preliminare ai sensi dell art. 91, comma 4, del D. Lgs 163/2006 e di ritenere tale progetto perfettamente sviluppabile anche per tutto quanto sia necessario ad assicurare il regolare svolgimento delle successive fasi progettuali (definitivo ed esecutivo) e la perfetta esecuzione dei lavori e la funzionalità dell opera secondo le migliori regole dell arte; di ritenerlo, pertanto, adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione ed è pertanto consapevole che nessun maggior onere potrà essere richiesto e riconosciuto per difformità rispetto alle previsioni e indicazioni contenute nei documenti di gara e nel progetto preliminare; 6

7 k) di accettare eventuale consegna anticipata dei lavori ai sensi dell art. 153, comma 1 del DPR n. 207/2010 e dell art. 11, comma 12 del D.Lgs n.163/06 e di conoscere ed accettare il capitolato speciale descrittivo e prestazionale d appalto, con particolare riguardo al fatto che all interno del sito potranno operare altre imprese per l esecuzione coeva di altri appalti; l) di avere personale specializzato che sappia provvedere, secondo le regole dell arte, alle lavorazioni richieste dalla Committenza e di adottare tutte le precauzioni occorrenti al fine di non arrecare nessun danno e di non incorrere nelle sanzioni civili e penali previste dalla legge; m) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni, obbligazioni e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale descrittivo e prestazionale d appalto, nelle prime indicazioni per la stesura del piano di sicurezza, nei documenti tecnici e di progetto afferenti l affidamento in questione; n) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate; o) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; p) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, di conseguenza, remunerativa l offerta economica presentata; q) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all attuazione dell oggetto dell affidamento; r) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; s) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; t) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate in qualunque documento progettuale non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato e convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile, ai sensi dell art. 53, comma 4, del D.Lgs. 163/2006; u) di prendere atto che gli importi dei lavori da progettare non hanno valore negoziale, atteso che il prezzo della progettazione, determinato attraverso i predetti importi, è fisso ed invariabile; v) di aver preso visione delle prime indicazioni e disposizioni per la stesura del piano di sicurezza riguardanti i lavori oggetto dell appalto, di accettare e di impegnarsi a dare puntuale attuazione a tutte le prescrizioni ivi contenute e di ritenere la somma di ,00 (da non assoggettarsi al ribasso d asta), sufficiente per una puntuale attuazione del piano medesimo; w) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte e comunque fino ad avvenuta aggiudicazione; x) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; 7

8 y) di essere in regola con i pagamenti dei contributi INPS, INAIL, Cassa Edile e che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS: sede di matricola n. I.N.A.I.L.: sede di matricola n. Cassa Edile sede di matricola n. z) che i dati ai fini della richiesta del D.U.R.C. sono i seguenti: i. C.C.N.L. applicato ii. Dimensione aziendale (n. dipendenti) aa) che il domicilio eletto ai fini della presente gara, il numero di fax o l indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), al cui utilizzo viene espressamente autorizzata la Stazione Appaltante per l inoltro di tutte le comunicazioni relative alla gara (art. 79, comma 5-quinquies D.Lgs 163/2006 e s.m.i.) è il seguente: Fax - P.E.C. bb) che le lavorazioni, appartenenti alla categoria prevalente nonché appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente ancorché subappaltabili per legge, che intende, ai sensi dell articolo 118, comma 2, del D. Lgs 163/06 e s.m.i., subappaltare sono le seguenti: cc) (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs 163/06 e successive modificazioni): ai sensi degli artt. 36, comma 5, e 37, comma 7, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato): (Denominazione / Sede legale / Partita Iva) dd) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all articolo 34, comma 1, lett. d) ed e), del D.Lgs. 163/2006, da costituirsi) che, in caso di aggiudicazione della gara, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i, sarà conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza o funzioni di capogruppo a _ ee) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all articolo 34, comma 1, lett. d) ed e), del D.Lgs. 163/2006, costituiti e costituendi) che nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti; ff) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all articolo 34, comma 1, lett. d) ed e), del D.Lgs. 163/2006, costituiti e costituendi) che le quote percentuali di ciascun associato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono così fissate: pari al % pari al % pari al % Totale 100 % 8

9 gg) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all articolo 34 comma 1, lett. d) ed e), del D.Lgs. 163/2006, costituendi) di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari e di impegnarsi, altresì, a costituire il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio ordinario prima della sottoscrizione del contratto; hh) (nel caso in cui il concorrente sia in possesso di attestazione di qualificazione SOA per progettazione e costruzione) in relazione alla prestazione professionale progettuale specifica i soggetti dello staff tecnico dell impresa che sono personalmente responsabili della progettazione e della redazione del PSC e indica la quota di partecipazione, gli estremi dell iscrizione all albo professionale, nonché quanto prescritto dall art. 90, comma 7 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.(persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche): (incaricato dell integrazione prestazioni specialistiche) (coordinatore per la progettazione di cui al D. Lgs. 81/2008) ii) (nel caso in cui il concorrente sia in possesso di attestazione di qualificazione SOA di sola costruzione o pur essendo in possesso di qualificazione SOA per costruzione e progettazione, intenda indicare/associare soggetti tra quelli elencati all art. 90 comma 1 lett. d), e), f), f-bis), g) e h) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) elenca i nominativi dei progettisti (indicati o associati) personalmente responsabili della progettazione e della redazione del PSC e indica la quota di partecipazione, gli estremi dell iscrizione all albo professionale, nonché quanto prescritto dall art. 90, comma 7 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.(persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche e giovane professionista facente parte del gruppo di progettazione, nonché i nominativi e le qualifiche professionali dei soggetti che svilupperanno, in caso di affidamento, le prestazioni specialistiche): (incaricato dell integrazione prestazioni specialistiche) (giovane professionista facente parte del gruppo di progettazione) (coordinatore per la progettazione di cui al D. Lgs. 81/2008) Qualora vengano nominati dal concorrente più soggetti (per esempio più professionisti non associati nelle forme di cui alla Legge 1815/1939 oppure più società ecc.) questi dovranno presentare, pena esclusione, dichiarazione d impegno a costituirsi o atto di costituzione di Raggruppamento temporaneo. Tutti i soggetti indicati nella presente dichiarazione nel punto ii) devono presentare, pena esclusione, la dichiarazione MOD A Bis - Progettista individuato o associato. 9

10 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.,lì FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l esclusione: 1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo; 2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE già costituiti dal Legale Rappresentante della concorrente designata quale capogruppo; 3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE non ancora costituiti, la dichiarazione, pena l esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l associazione o il consorzio o il GEIE. All istanza, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità valido/i del/i sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. 10