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1 ALLA CENTRALE DI COMMITTENZA TRA I COMUNI DI ROMANO D EZZELINO E POVE DEL GRAPPA Progetto adolescenti Mod. 1 Domanda Partecipazione e dichiarazione sostitutiva di certificazioni Io sottoscritto..... nato a... il nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale / speciale n del , autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa / Società avente: Ragione Sociale: C H I E D O di partecipare alla procedura in oggetto nelle seguente forma (indicare se soggetto singolo, membro di raggruppamento temporaneo, ecc.).. ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato. Dichiaro Le dichiarazioni di cui a successivi punti 1, 2 e 3 sono da rendere da parte dei concorrenti, dei consorziati esecutori, degli ausiliari a qualsiasi titolo e dei subappaltatori 1) Che l Impresa / Società: (per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza). - ha la seguente forma giuridica - ha il seguente codice fiscale... - ha la seguente partita IVA... - è iscritta al n. del REA - è iscritta al n. del Registro delle Imprese nella sezione. Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di.. - ha il seguente oggetto sociale:..... ed esercita le seguenti attività:... - ha sede legale in:.... via. n... - ha domicilio fiscale in:.... via. n... - che, oltre alla sede legale precedentemente indicata, l impresa/società ha sedi, residenze o domicili nei seguenti paesi:.....

2 2) Che l Impresa / Società ha i seguenti recapiti: telefono: pec: posta elettronica non certificata: La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta. 3) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:..... ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:.. e che per la presentazione dell offerta per la presente gara d appalto è necessaria non è necessaria la firma congiunta fra n. legali rappresentanti La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere qualora partecipi, ai sensi dell art. 110 c. 3 del codice, il curatore del fallimento autorizzato all esercizio provvisorio e l impresa ammessa al concordato con continuità aziendale su autorizzazione del giudice delegato 4) che l impresa/società in fallimento, il cui curatore sia stato autorizzato all esercizio provvisorio ammessa al concordato con continuità aziendale con provvedimento (completare con l indicazione degli estremi del provvedimento di ammissione al concordato con continiuità aziendale).... è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di: (completare con l indicazione del tribunale che ha rilasciato l autorizzazione e con gli estremi della stessa (n. data ecc)).... che per la partecipazione alla gara è stato disposto non è stato disposto dall ANAC avvalersi di altro operatore economico in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica, nonché di certificazione, richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegni nei confronti dell'impresa concorrente e della stazione appaltante a mettere

3 a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto e non partecipa alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese o le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare; dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere da parte dei concorrenti, dei consorziati esecutori, degli ausiliari a qualsiasi titolo 5) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80 del d.lgs. 50/2016; 6) i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice (indicare tutti i soggetti previsti in relazione alla ragione sociale del concorrente):... ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell offerta:.; 7) che nella formulazione dell offerta ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; 8) accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; 9) accetta il patto di integrità/protocollo di legalità della Regione Veneto aggiornato in data 07/09/2015 (art. 1, comma 17, della l. 190/2012); 10) dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dal Comune di Romano d Ezzelino con Delibera di Giunta Comunale n. 64 del 15/05/2014 reperibile nel sito internet e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 11) con riferimento alle clausole di nullità dei contratti di cui al comma 16-ter dell art. 53 del D.Lgs. 165/2001 introdotto dalla L. 190/2012, dichiara di non avere alle proprie dipendenze e di non aver conferito incarichi professionali o di collaborazione a persone che negli ultimi tre anni abbiano esercitato potere autoritativo o negoziale per conto del comune di Romano d Ezzelino in forza di un rapporto di pubblico impiego;

4 12) aver maturato, negli ultimi cinque anni antecedenti a quello della data di pubblicazione del presente avviso, un'esperienza almeno biennale anche non continuativa in attività analoghe all'oggetto del presente avviso (indicare attività, periodo ed enti presso i quali i servizi sono stati svolti)... La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere da parte dei concorrenti, dei consorziati esecutori, degli ausiliari a qualsiasi titolo se aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list 13) che l Impresa/società (Contrassegnare la voce che ricorre) a Oppure b dichiara di essere di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010) dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m (allegare copia dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero) La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere da parte dei concorrenti, dei consorziati esecutori, degli ausiliari a qualsiasi titolo non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia. 14) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 15) indica i seguenti dati: domicilio fiscale.. ; codice fiscale..., partita IVA....; indica l indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica... ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice; 16) autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice; (allegare documentazione contenente motivazione)

5 Attesto inoltre 17) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del regolamento UE 679/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Data... Timbro dell impresa o società firma del legale rappresentante l concorrente allega: copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; (eventuale) copia conforme all originale della procura; PASSOE di cui all art. 2, comma 3 lett.b) della delibera ANAC n. 157/2016, relativo al concorrente; in aggiunta, nel caso in cui il concorrente ricorra all avvalimento ai sensi dell art. 49 del Codice, anche il PASSOE relativo all ausiliaria; in caso di subappalto anche il PASSOE dell impresa subappaltatrice; DGUE formato elettronico (su supporto cd rom) Documentazione e dichiarazioni ulteriori per i soggetti associati Per i raggruppamenti temporanei già costituiti copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata. dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati. Per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila. dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati. Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti dichiarazione attestante: l operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell art. 48 comma 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati.