Il trattamento agonista in carcere le evidenze scientifiche e le best practices. (ovvero quale distanza fra mondo virtuale e mondo reale)

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1 Il trattamento agonista in carcere le evidenze scientifiche e le best practices (ovvero quale distanza fra mondo virtuale e mondo reale) Dott Marco Riglietta Direttore Dipartimento delle Dipendenze ASST Papa Giovanni XXIII - Bergamo

2 1. Cosa dice la letteratura scientifica 2. Considerazioni generali sui trattamenti farmacologici 3. considerazioni specifiche sull ambito carcerario e non solo

3 Cochrane library(2014) Trattamento della dipendenza da eroina 1. Il metadone a mantenimento è un trattamento efficace per la dipendenza da eroina: mantiene i pazienti in trattamento e riduce l uso di eroina meglio di qualunque altro trattamento che non utilizzi oppiacei (disintossicazione, trattamenti riabilitativi drug-free, placebo) 2. Il metadone a dosaggi fra i 60 e i 100 mg/die sono più efficaci dei bassi dosaggi nel mantenere i pazienti in trattamento, nel ridurre l uso di eroina e di cocaina. Trovare il dosaggio ottimale è un abilità clinica ma nelle strategie di trattamento queste conclusioni dovrebbero essere considerate

4 Cochrane library(2014) Trattamento della dipendenza da eroina 1. La buprenorfina a mantenimento è un trattamento efficace nella dipendenza da eroina, ma non è più efficace del metadone a dosaggi adeguati If fixed medium or high doses are used, buprenorphine and methadone appear no different in effectiveness (retention in treatment and suppression of illicit opioid use) 2. Eroina a mantenimento (2005): maggiore ricaduta nell eroina da stradarispettoametadonemavièsolounostudiovecchio

5 NICE guidelines(2007) Detoxification in prison settings Le persone in prigione dovrebbero avere le stesse opzioni per un trattamento con oppioidi al pari delle persone libere I professionisti dovrebbero avere presente considerazioni specifiche che riguardano il setting carcerario e che includono: Le difficoltà pratiche di valutare la dipendenza e i rischi associati alla tossicità degli oppioidi all inizio del trattamento La lunghezza della carcerazionee la possibilità di un rilascio inaspettato Il rischio di autolesionismo, di morte e di overdose subito dopo la scarcerazione

6 EVIDENZE SCIENTIFICHE Consensuspanel sul trattamento con metadone Pietrasanta 2001 Sottopopolazioni di eroinomani per le quali è prioritario il trattamento con metadone Eroinomaniingravidanza Genitoriconfiglipiccoli Eroinomani sieropositivi o con AIDS conclamato o con epatite virale attiva

7 EVIDENZE SCIENTIFICHE Consensuspanel sul trattamento con metadone Pietrasanta 2001 Eroinomani detenuti. Un appropriata somministrazione del metadone riduce la frequenza di episodi autolesivio in altro modo violentinella popolazione dei carcerati. Il trattamento a dosi scalari va attuato senza fretta, in base ai sintomi del paziente e possibilmente evitando fino agli ultimi giorni di far ricorso all uso di benzodiazepine. Se il detenuto deve stare in carcere per un periodo breve è più razionale continuare, o iniziare, un trattamento a mantenimento. Si eviterà il rischio di un overdose a ridosso della scarcerazione

8 EVIDENZE SCIENTIFICHE Consensuspanel sul trattamento con metadone Pietrasanta 2001 Eroinomani con doppia diagnosi. Gli eroinomani affetti da altre malattie mentali spesso abbisognano di dosaggi più elevati di metadone, in associazione o meno con altri psicofarmaci, e di tempi più lunghi per raggiungere una condizione di equilibrio. Raggiunto lo stato di equilibrio, essi mostrano risultati, in termini di ritenzione in terapia e di riduzione/cessazione nell uso di sostanze non prescritte analoghi o superiori a quelli ottenuti dagli altri pazienti eroinomani; il trattamento con metadone accentua anche la disponibilità ad assumere i farmaci necessari per la psicopatologia associata e ne migliora gli esiti

9 Cochrane library(2013) Trattamento della sindrome d astinenza da oppiacei neonatale Il trattamento con oppiacei, confrontato a quello con sedativi o a semplici misure di supporto è da preferire perché riduce l incidenza di convulsioni e non influenza lo sviluppo neurocognitivo del neonato. (le ultime indicazioni cliniche americane vanno verso l allattamento da parte delle madri in trattamento sostitutivo)

10 J SubstAbuseTreat.2016 Mar;62: "I Kicked the Hard Way. I Got Incarcerated." Withdrawal from Methadone During Incarceration and Subsequent Aversion to Medication Assisted Treatments. Maradiaga JA CONCLUSIONS: La severa astinenza durante la carcerazione dovuta alla rapida disintossicazione crea un avversione al metadone e si ripercuote negativamente sulla futura decisione di iniziare un trattamento sostitutivo.

11 J Addict Dis. 2015;34(2-3):220-5 AddictionTreatmentWithinU.S. CorrectionalFacilities: Bridgingthe Gap Between Current Practice and Evidence-Based Care. WakemanSE 1,RichJD. GliStatiUnitisonolaprimanazionealmondopernumerodicarcerati. Questa epidemia è largamente dovuta alla "War on Drugs," il cui risultato è stata la criminalizzazione della patologia da dipendenza. Metàdeidetenutihannoundisturbodausodisostanzeattivoesolo una minoranza di essi ha accesso a trattamenti

12 Addict Sci Clin Pract Jan 16;10:2. Release from incarceration, relapse to opioid use and the potential for buprenorphine maintenance treatment: a qualitative study of the perceptions of former inmates with opioid use disorder. FoxAD etal. CONCLUSIONS: Il trattamento a mantenimento con buprenorfina è percepito come accettabile, ma gli ex detenuti con disturbo da uso di oppiodi possono essere riluttanti rispetto alla riammissione. I fattori che limitano l utilizzo degli oppiodi in terapia possono essere modificati dal cambio delle politiche di intervento (es. disintossicazione forzata)

13 Lancet.2015 Jul25;386(9991): Methadone continuation versus forced withdrawal on incarceration in a combined US prison and jail: a randomised, open-label trial. RichJD 1 etal Benchè lo studi abbia limiti importanti quali l aver ammesso soggetti detenuti da meno di sei mesi, abbiamo dimostrato che la disintossicazione forzata dal metadone al momento della carcerazione riduce la possibilità che questi pazienti accettino un trattamento farmacologico dopo la liberazione Continuare un trattamento di mantenimento può contribuire ad un miglior ingaggio dei pazienti con i servizi di cura riducendo il rischio di morte per overdose od altri comportamenti a rischio

14 LancetPsychiatry.2015 May;2(5): Substance use disorders, psychiatric disorders, and mortality after release from prison: a nationwide longitudinal cohort study. ChangZ,etal Conclusions Substance use disorders significantly increased the rate of all-cause mortality (alcohol use: adjusted HR 1 62, 95% CI ; drug use: 1 67, ), and the association was independent of sociodemographic, criminological, and familial factors

15 Addiction 2011 Mortality among a cohort of drug users after their release from prison: an evaluation of the effectiveness of a harm reduction program in Taiwan Yen-Fang Huang et al La mortalità fra coloro che hanno continuato il trattamento con oppioidi era significativamente più bassa fra la popolazione che continuava il trattamento (MR = 0.24/100 pyrs) rispetto a coloro che non avevano mai iniziato il trattamento (MR = 2.6/100 pyrs) o addirittura abbandonano il trattamento(mr = 7.0/100 pyrs)

16 Drug Alcohol Depend Jan 1;99(1-3): Buprenorphineand methadonemaintenancein jailand post-release: a randomized clinical trial. MaguraS 1,Lee JD,HershbergerJ,Joseph H,Marsch L,Shropshire C, Rosenblum A. I pazienti con buprenorfina sospendevano meno facilmente, volontariamente, il trattamento in prigione.(3% vs. 16%, p<.05). Alla scarcerazione nessuna differenza fra i due farmaci nella ricaduta nell uso di eroina, nei re-arresti, nella re-incarcerazione (self report) Dopo aver iniziato un trattamento in carcere prima della liberazione continuare un trattamento con buprenorfina era più accettato dai detenuti che non il metadone

17 Addiction Aug;103(8): A randomizedclinicaltrial ofmethadonemaintenanceforprisoners: findings at 6 months post-release. Gordon MS 1,KinlockTW,SchwartzRP,O'GradyKE. Il trattamento di mantenimento con metadone iniziato prima o immediatamente dopo la scarcerazione riduce l uso di eroina a sei mesi se comparato ad un intervento esclusivamente di counselling. Questo intervento potrebbe essere in grado di riempire un bisogno urgenteditrattamentoperidetenuticonunastoriadiusodieroina.

18 Addiction.2008 Aug;103(8): A randomizedclinicaltrial ofmethadonemaintenanceforprisoners: findings at 6 months post-release. Gordon MS 1,KinlockTW,SchwartzRP,O'GradyKE. Lo studio ha valutato l efficacia del metadone a mantenimento iniziato prima della liberazione o immediatamente dopo. Valutazione a 6 mesi dalla liberazione Due gruppi: metadone + counselling e solo counselling La ritenzione in trattamento nel primo gruppo è significativamente superiore (P = ) così come la positività agli oppiacei nelle urine (P=0.002).

20 Finalità generali dei trattamenti con oppioidi è diverso in un setting detentivo? Trattareglistatidiintossicazione Eliminareisintomidell astinenza Controllareilcraving Trattare i disturbi indotti/associati alle sostanze

21 Finalità generali dei trattamenti con oppioidi è diverso in un setting detentivo? Ridurreilrischiodioverdose Ridurreicomportamentiarischio Ridurreicomportamentiillegali Renderepossibilel attivitàlavorativa Rendereattuabililealtrepartidelprogramma Ridurreilrischiodicontrarremalattie 11 Rendere possibile il trattamento delle patologie associate, comprese quelle psichiatriche

22 GLI ERRORI -1 Clinici Esiste UNA tossicodipendenza Terapeutici Esiste UN trattamento della tossicodipendenza Trattamento psicologico vs. farmacologico Trattamento ambulatoriale vs. residenziale Concettuali Obiettivo è la guarigione dove per guarigione è intesa l astinenza

23 GLI ERRORI -2 Terapeutici credere adunaterapia.lacuranonèun attodifede Un trattamento va definito sulla base dei dati ricavati dall evidenza clinica (evidence based medicine) che ne dimostrino l efficacia. Un trattamento nuovo può essere sperimentato sulla base di un razionale scientifico che va successivamente verificato e dimostrato.

24 Una clinica normale Come in tutte le patologie anche nel campo delle dipendenze senza una corretta diagnosi non si può fare una adeguata terapia Come in tutte le patologie, il trattamento deve tendere alla cura prima ancora che alla guarigione

25 Farmaci oppiodi: problemi e responsabilità scarsaattenzioneclinicaall induzione medici ed infermieri nonaccettazionedellaterapia(dosaggiinferiori) pazienti e operatori metabolizzatoriveloci genetica monitoraggiodellaterapiaconsignificatosanzionatorio operatori servizi

27 Dati puntuali a Bergamo 31/12/2015 Tossicodipendenti diagnosticati 201 Dipendenza da eroina 47 23,38 % In trattamento con oppioidi 25 53,19 %

28 Considerazioni specifiche Perché il 47% dei pazienti con dipendenza da oppiacei non ha il trattamento di prima scelta?

29 Considerazioni specifiche Perché in una situazione di protezione dalle sostanze (?) occorre lavorare per lo stato di astinenza L obiettivo unico su cui lavorare altri obiettivi non sono contemplati pratica clinica

30 Considerazioni specifiche Perché il carcere ha come mandato quello della riabilitazione E il tossicodipendente da eroina in terapia con oppiodi non è riabilitato (...si,ma... )

31 Considerazioni specifiche Perché il tossicodipendente anche in carcere vuole disintossicarsi dagli oppiodi prescritti o non vuole iniziare una nuova terapia Il concetto di metadone-droga ha talmente impregnato il pensare comune che perfino i pazienti considerano l obiettivo la disintossicazione dalla terapia)

32 Considerazioni specifiche Perché la terapia con oppiodi complica l organizzazione del lavoro in carcere: la gestione delle terapie è onerosa e la diversione un fatto rischioso La somministrazione per gli oppiodi è in monodose giornaliera La diversione è un fenomeno che riguarda gli oppiodi, le benzodiazepine e perfino l alcol...

33 GRAZIE PER L ATTENZIONE mriglietta@asst-pg23.it

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