MODULO DI ISCRIZIONE PER SOCIETA

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5 MODULO DI ISCRIZIONE PER SOCIETA alla 1 a Granfondo Valle dei Templi Fax sicilia@mysdam.it bonifico bancario presso Banca Nuova S.p.A. Filiale 813 di Agrigento IBAN: IT 88 L intestato a: ASD Valle dei Templi, Viale dei Giardini, Agrigento causale del versamento: Granfondo Valle dei Templi Società di appartenenza.... COD.. Ente. CAP. Città...Via... N Prov.. Fax Tel.... Cell.... Iscritti n.. importo Versato il /. /201 2 Modalità di versamento.. Versamento effettuato a nome di.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Residente/Via.... CAP..... Città. Prov.. Tel.. Cognome, Nome, indirizzo completo, recapito telefonico e firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/1996 n 675. Sottoscrivendo il modulo il Pres idente dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee, che sono in possesso di regolare tessera e di aver preso visione del Regolamento della manifestazione. Le firme in calce ai dati personali sono da ritenere di adesione alla normativa per il trattamento dei dati personali. Le iscrizioni saranno ritenute valide solamente dopo l accertamento dell accredito dell importo dovuto. Timbro e firma del presidente

6 MODULO DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE alla 1 a Granfondo Valle dei Templi bonifico bancario presso Banca Nuova S.p.A. Filiale 813 di Agrigento IBAN: IT 88 L intestato a: ASD Valle dei Templi, Viale dei Giardini, Agrigento causale del versamento: Granfondo Valle dei Templi Cognome.. Nome... Nato/a il.../ / M [ ] F [ ] Residenza.. N. CAP.. Prov.. Città.. Tel. Cellulare... Tel. Fisso.. Fax. Indirizzo Società di appartenenza Tessera n.. Codice Società.. Ente... Data di pagamento / /2012 Importo pagato.. Versamento a nome di.. NOTE.. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attudinale per la pratica ciclistica, di regolare tessera e di avere letto e approvato il Regolamento. Inoltre, ai sensi del DLGS. 196/2003 (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), esprime il consenso all utilizzo dei suoi dati personali da parte dell Organizzazione per la finalità connesse all esercizio delle attività sociali. Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Data / /2012 Firma. Riportare sempre un telefono cellulare o indirizzo ben chiaro per eventuali comunicazioni. La scheda deve essere compilata e spedita, allegando copia tessera e ricevuta versamento per fax al oppure alla sicilia@mysdam.it solamente dopo aver effettuato il versamento. Le iscrizioni saranno accettate dopo il controllo dell avvenuto accredito.