****** RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE DELEGATA DAL GIUDICE ( art.5 D.Lgs. n.

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1 Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI AOSTA presso l Ordine degli Avvocati di Aosta Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n 380 Palazzo di Giustizia via Ollietti n Aosta Tel./Fax 0165/ C.F P.I Cod. Uni R4NMX0 P.E.O. mediazione@ordineavvocatiaosta.it P.E.C. mediazione@pec.ordineavvocatiaosta.it ****** RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE DELEGATA DAL GIUDICE ( art.5 D.Lgs. n.28/2010 ) ****** PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a nato a il C.F. PERSONA GIURIDICA L Ente/Impresa con sede in prov. via CAP Codice Fiscale/Partita Iva telefono Fax E- mail in persona del legale rappresentante Assistito dall Avv. con studio in Via Tel. Fax in virtù di delega in calce/a margine dell atto introduttivo/di costituzione di causa PREMESSO CHE la questione è all esame del Tribunale Ordinario di Giudice 1

2 R.G. prossima udienza il Giudice, all udienza del ha invitato le parti ad attivare un procedimento di mediazione come da provvedimento allegato al presente atto; CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a nato a il C.F. PERSONA GIURIDICA L Ente/Impresa con sede in prov. via CAP Codice Fiscale/Partita Iva telefono Fax in persona del legale rappresentante Assistito dall Avv. con studio in Via Tel. Fax in virtù di delega in calce/a margine dell atto introduttivo/di costituzione di causa EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a nato a il C.F. 2

3 PERSONA GIURIDICA L Ente/Impresa con sede in prov. via CAP Codice Fiscale/Partita Iva telefono Fax in persona del legale rappresentante residente in prov. CAP via Assistito dall Avv. con studio in Via Tel. Fax in virtù di delega in calce/a margine dell atto introduttivo/di costituzione di causa BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA 3

4 PRECISA che l oggetto della controversia riguarda la seguente materia: DIRITTI REALI ( ) DIVISIONE ( ) SUCCESSIONI EREDITARIE ( ) PATTI DI FAMIGLIA ( ) CONDOMINIO ( ) LOCAZIONE ( ) COMODATO ( ) AFFITTO DI AZIENDE ( ) RISARCIMENTO DANNI DA COLPA MEDICA E SANITARIA ( ) RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE ( ) CONTRATTI ASSICURATIVI ( ) CONTRATTI BANCARI ( ) CONTRATTI FINANZIARI ( ) ( barrare la casella interessata ) oppure che l oggetto della controversia riguarda una materia non rientrante tra quelle indicate dall art.5 del Decreto Legislativo n.28/2010 ( ) ( barrare la casella interessata ) che la controversia ha come oggetto 4

5 che le ragioni della controversia sono le seguenti che il valore indicativo della controversia ammonta ad ed è stato determinato con i seguenti criteri: che i seguenti documenti allegati al presente atto sono riservati all esame del solo mediatore: che i seguenti documenti possono essere accessibili anche alle parti: DICHIARA a) di essere a conoscenza che il presente modulo e la documentazione allegata e non riservata al mediatore saranno trasmessi, a discrezione della Segreteria dell intestato Organismo di Mediazione alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto; b) di aver ricevuto e letto la copia del Regolamento del procedimento di mediazione nonché del tariffario ( disponibili sul sito ) e di accettarne senza riserva alcuna il contenuto; c) di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurato all indennità stessa - fino alla concorrenza di 500,00 determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art.20 del Decreto Legislativo n.28/2010 e che in caso di insuccesso della mediazione il credito di imposta è ridotto alla metà; 5

6 d) di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e dall mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il disposto dell art.8, comma 5, del Decreto Legislativo n.28/2010 il Giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art.116, secondo comma, c.p.c. CHIEDE di ricevere le comunicazioni riguardanti e conseguenti alla presente istanza con le seguenti modalità: ( ) al seguente indirizzo di posta elettronica ( ) al mezzo fax al n. ( ) a mezzo del servizio postale ( ) direttamente al domicilio eletto con la procura alle liti sottoscritta in calce ( barrare la casella interessata ). ALLEGA: 1. Copia documento di identità e codice fiscale. 2. Ricevuta comprovante il versamento della somma di 40,00 più IVA ( 48,80) dovuta per spese di avvio del procedimento (pagamento effettuato o in contanti all atto del deposito della presente o a mezzo bonifico bancario su Banca Sella - Aosta IBAN IT 14 B ). Aosta, Firma del proponente 6

7 MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO DELL AVENTE DIRITTO Io sottoscritto/a C.F. Ricevuta, letta e compresa l informativa relativa all utilizzo dei miei dati personali: Per le finalità di esecuzione del procedimento di mediazione e per l adempimento di obblighi di legge Prendo atto che per il trattamento dei miei dati personali necessario all adempimento del contratto, di misure precontrattuali, di un obbligo legale e per l interesse legittimo del Titolare, non è richiesto il mio consenso. Prendo atto che il trattamento dei miei dati personali, specificatamente quelli particolari, è possibile perché necessario ad accertare, esercitare o difendere un diritto in sede giudiziaria e perché presto il mio consenso e pertanto: esprimo il consenso NON esprimo il consenso Per la finalità di elaborare statistiche interne Prendo atto che il trattamento dei miei dati personali è possibile perché presto il mio consenso e pertanto: esprimo il consenso NON esprimo il consenso Aosta lì, Firma 7