DOMANDA DI PARTECIPAZIONE. (dichiarazione sostitutiva ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000)

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Procedura negoziata per l affidamento del servizio per la verifica della conformità e sicurezza delle fermate del tpl su gomma della Provincia di Firenze. LOTTO 1 Metropolitano CIG n ; LOTTO 2 Mugello Valdisieve CIG n EE; Lotto 3 Chianti Valdarno CIG n (dichiarazione sostitutiva ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000) Alla Provincia di Firenze Direzione Patrimonio, Espropri e Tpl Via De Ginori, FIRENZE Il sottoscritto nato a il con studio in Via n. e residente in Via n. codice fiscale P.I. tel. fax iscritto alla Cassa previdenziale con numero di iscrizione in qualità di (precisare: titolare, legale rappresentante, ecc.) dello Studio con sede in via/piazza n. (CAP ) tel. fax Costituito con la seguente forma (specificare) libero professionista individuale studio associato (legge n.1815) Dichiara di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto A tal fine Consapevole delle responsabilità penali, così come previsto dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità D I C H I A R A 1.di possedere la cittadinanza italiana. 2.che il titolare dello studio è il seguente libero professionista (per liberi professionisti individuali): cognome nome 1

2 nato a il iscritto all Ordine Professionale di al numero il quale dichiara di essere in possesso dei requisiti prescritti dall art.98 del D.Lgs.81/2008 e succ. modifiche ed integrazioni; 3. che il proprio studio associato è costituito da tutti i seguenti liberi professionisti: (per studi associati): -cognome nome nato a il iscritto all Ordine Professionale di al numero -cognome nome nato a il iscritto all Ordine Professionale di al numero -cognome nome nato a il iscritto all Ordine Professionale di al numero 4.(per studi associati): che il professionista che sarà interessato al coordinamento delle operazioni di rilevamento delle paline è il seguente Nome e Cognome:, nato a, in data c. f., p. IVA iscritto all Ordine Professionale di al numero 5.di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall art.38 del D.Lgs. 163/06 e precisamente: a)non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o in qualsiasi altra situazione equivalente e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art.38 comma 1 lett. a del D.Lgs. 163/06); b)che non sussistono nei propri confronti procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della Legge 27/12/1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge 31/05/1965, n.575 e che non sussiste la causa di esclusione di cui all art.38 lett. m ter) del D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int., e che nei propri confronti non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art.3 della Legge 27/12/1956, n.1423 irrogate nei confronti di un proprio convivente (art.38 comma 1 lett.b ed m ter del D.Lgs.163/06); 2

3 c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale ( art.38 comma 1 lett.c del D.Lgs 163/06); OPPURE (specificare quale tra le ipotesi contrassegnando la relativa casella) che nei propri confronti sono stati emessi i seguenti decreti o sentenze: (indicare* tutte le sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del C.P.P. comprese quelle con il beneficio della non menzione ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale, ovvero sentenze ancorché non definitive, specificando l anno di emissione della sentenza, la pena e/o la sanzione irrogata, e la norma o le norme di legge violate): N.B.* Competerà esclusivamente alla stazione appaltante ogni valutazione sulla natura e sulle circostanze dei reati oggetto della presente dichiarazione in relazione alla natura dell appalto. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato, è stato depenalizzato ovvero per le quali (a seguito di provvedimento dell Autorità giudiziaria) è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto (con provvedimento dell Autorità giudiziaria) dopo la condanna ovvero in caso di revoca (con provvedimento dell Autorità giudiziaria) della condanna medesima (art.38 comma 2 D.Lgs.163/06 come modificato dal D.L. n.70/2011 convertito nella Legge n 106/2011). d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge , n. 55; (art.38 lett.d) D.lgs 163/06 e succ. mod. ed int.); Ai sensi dell art.4 comma 2 del D.L.70 del l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio (art.38 lett. e D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int.); f) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dalla Provincia di Firenze nonché di non aver commesso un errore grave nell esercizio della attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Provincia di Firenze (art.38 lett. f D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int.); g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (IRPEF, IRPEG, IRAP, IVA e ecc.) (art.38 lett. g D.Lgs. 163/06 e succ. mod ed int.); Ai fini del comma 1, lettera g), dell art.38 del D.Lgs.163/06 e succ.mod ed int. si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48- bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602 h) che a proprio carico non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art.7 del D.Lgs.163/06 per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito al possesso dei requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle gare e per l affidamento di subappalti (art.38 lett. h D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int); 3

4 i) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, (art.38 lett. i del D.Lgs.163/06 e succ. mod. ) Ai fini del comma 1, lettera i) dell art.38 del D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int. si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, com-ma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266) l) ai sensi dell art.17 della legge , n.68: (BARRARE OBBLIGATORIAMENTE, A PENA DI ESCLUSIONE, LA CASELLA CHE INTERESSA E CANCELLARE L IPOTESI ALTERNATIVA, NONCHÉ INSERIRE I SUCCESSIVI DATI) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art.38 lett. l D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int.); oppure di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68; m) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2 lettera c), del decreto legislativo , n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.36 bis, comma 1, del D.L , n.223, convertito con modificazioni nella legge , n.248; (art.38 lett. m D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int.) n) dichiara ai fini del comma 1 dell art 38 lett. m) quater del D.Lgs.163/06 e succ.ed int.di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art2359 del Codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l offerta. Oppure (specificare quale tra le ipotesi) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente medesimo, in una situazione di controllo ai sensi dell art.2359 del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l offerta; Oppure (specificare quale tra le ipotesi) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente medesimo, in una situazione di controllo ai sensi dell art.2359 del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l offerta; 6. che per il sottoscritto non ricorrono le cause di incompatibilità di cui all art.90 comma 8 del D.Lgs.163/06 e all art.10 comma 6 del D.P.R.207/2010 e succ. mod. ed int. ovvero che il sottoscritto non ha svolto per la Stazione Appaltante attività progettazione o di supporto alla progettazione per l intervento oggetto della gara, né direttamente né per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, controllante o collegato; 7. di non trovarsi nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art.1 bis, comma 14, della legge , n. 383, introdotto dall art. 1, comma 2, del D.L , n. 210, convertito in legge, con modificazioni, dalla legge , n.266, in quanto non si avvale dei piani individuali di emersione di cui alla citata legge 383/2001, ovvero in quanto si è avvalso dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; 4

5 8. che per il sottoscritto non è stata disposta la sospensione o la revoca dell iscrizione all ordine/collegio professionale di appartenenza da parte degli organi competenti alla irrogazione della sanzione disciplinare o da parte della Autorità giudiziaria e che per il sottoscritto non sono in corso provvedimenti di sospensione o revoca; 9. di essere è in regola, con il versamento dei contributi previsti dalla normativa in materia e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative presso: I.N.P.S. n. matricola e sede I.N.A.I.L. n. e sede Cassa: di n. 10. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito; 11. di aver effettuato uno studio approfondito del disciplinare di gara per la verifica della sicurezza delle fermate del Tpl; 12. di ritenere remunerativo il compenso per l incarico previsto nella lettera di invito e soggetto a ribasso d asta; 13. di autorizzare, ai sensi del D.Lgs.196/2003 e s. m., la Provincia di Firenze al trattamento dei propri dati personali per ogni adempimento relativo alla procedura in questione; 14. dichiara inoltre, ai sensi dell art.79 comma 5 quinques del D.Lgs.163/06 e succ. mod. ed int., che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79 comma 5 bis è il seguente: e che il FAX/PEC per le comunicazioni di cui all art. 79 comma 5 bis sono i seguenti: assentendo espressamente a che le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto possano essergli fatte via fax/pec. 15. dichiara di obbligarsi ai sensi dell art. 3 della Legge n. 136/2010 a garantire la tracciabilità dei flussi finanziari collegati al presente affidamento utilizzando esclusivamente conti correnti bancari o postali dedicati anche in via non esclusiva alle commesse pubbliche e dunque a comunicare i dati del predetto conto corrente nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso. 16. di accettare senza riserva alcuna, le clausole della lettera di invito che disciplineranno il rapporto contrattuale DATA FIRMA (autenticata ai sensi e con le modalità di cui al D.P.R. n.445/2000) SOGGETTI CHE DEVONO RENDERE e sottoscrivere LE SUCCITATE DICHIARAZIONI: 5

6 1)Il presente modulo di autocertificazione, deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione dalla gara, dal professionista (per il professionista singolo: dallo stesso; per lo Studio Associato: dal rappresentante legale e deve essere corredato di copia fotostatica di un valido documento di identità del/dei sottoscrittore/i). 2)Depennare le parti che non interessano. Appendice al modello A (da allegare allo stesso) Dichiarazione da rendere e sottoscrivere a cura del soggetto di cui al succitato punto 4, e del Rappresentante Legale se persona diversa da quella che ha reso la dichiarazione modello A. Il sottoscritto nato a il e residente in Via n. in qualità di (specificare) (titolare, legale rappresentante, ecc.): della Società con sede in via/piazza n. codice fiscale P.I. iscritto all Ordine Professionale di al numero Consapevole delle responsabilità penali, così come previsto dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità DICHIARA 1. che nei propri confronti non ricorrono le cause di incompatibilità di cui all art.90 comma 8 del D.Lgs.163/06 e 10 comma 6 del DPR 207/2010ovvero che nessuno di tali professionisti ha svolto attività di supporto alla Stazione appaltante per l intervento oggetto della gara, né direttamente né per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, controllante o collegato; 2. che non sussistono nei propri confronti procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della Legge 27/12/1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art 10 della Legge 31/05/1965, n.575 e che non sussiste la causa di esclusione di cui all art.38 lett. m ter) del D.Lgs. 163/06 e succ. mod. ed int., e che nei propri confronti non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della Legge 27/12/1956, n.1423 irrogate nei confronti di un proprio convivente; 3. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; OPPURE (specificare quale tra le ipotesi contrassegnando la relativa casella) che nei propri confronti sono stati emessi i seguenti decreti o sentenze *: (indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del C.P.P. comprese quelle con il beneficio della non menzione ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale, ovvero sentenze ancorché non definitive, specificando l anno di emissione della sentenza, la pena e/o la sanzione irrogata, e la norma o le norme di legge violate) 6

7 N.B.* Competerà esclusivamente alla stazione appaltante ogni valutazione sulla natura e sulle circostanze dei reati oggetto della presente dichiarazione in relazione alla natura dell appalto. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato, è stato depenalizzato ovvero per le quali (a seguito di provvedimento dell Autorità giudiziaria) è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto (con provvedimento dell Autorità giudiziaria) dopo la condanna ovvero in caso di revoca (con provvedimento dell Autorità giudiziaria) della condanna medesima (art.38 comma 2 D.Lgs.163/06 come modificato dal D.L. n 70/2011 convertito nella legge 106/2011) DATA FIRMA (autenticata ai sensi e con le modalità di cui al D.P.R. n.445/2000) SOGGETTI CHE DEVONO RENDERE e sottoscrivere LE SUCCITATE DICHIARAZIONI 1) Il presente modulo-appendice di autocertificazione deve essere sottoscritto e corredato da copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore da: -per lo Studio Associato: dal rappresentante legale (se persona diversa da quella che ha reso la dichiarazione di cui al modello A); -dal professionista incaricato del coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione, oggetto dell appalto; 2) Depennare le parti che non interessano. 7