RICHIEDENTE RESIDENTE I.S.E.E. STUDENTE DOMANDA: ACCOLTA NON ACCOLTA IRRICEVIBILE

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Adelaide Fede
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1 DOMANDA PER L EROGAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO CITTA DI DESENZANO DEL GARDA COMM. DURIGHELLO DEDICATA ALLE STUDENTESSE E AGLI STUDENTI CHE FREQUENTANO IL 3, 4, 5 ANNO DELLE SCUOLE DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI SECONDO GRADO, NELL ANNO SCOLASTICO 2014/2015 RICHIEDENTE STUDENTE RESIDENTE I.S.E.E. AVVERTENZE: La domanda va compilata in ogni sua parte, in stampatello, e deve essere sottoscritta in presenza dell addetto alla ricezione della stessa, oppure presentata unitamente a copia non autenticata di un documento d identità valido del sottoscrittore (DPR n. 445 del , art. 38, comma 3). La domanda potrà essere consegnata a mano dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.30, il giovedì anche dalle ore alle ore presso l Ufficio Protocollo del Comune di Desenzano del Garda via Carducci n. 4 - oppure spedita allo stesso indirizzo, o inviata tramite posta elettronica certificata all indirizzo: protocollo@pec.comune.desenzano.brescia.it, dal 1 agosto 2015 alle ore di giovedì 31 agosto Nel caso di spedizione della domanda fa fede la data del timbro postale accettante. Il Comune non assume alcuna responsabilità per eventuali ritardi o disguidi postali. La mancanza delle informazioni necessarie per la valutazione, la mancanza della documentazione richiesta, la mancanza della firma apposta secondo le modalità sopra indicate, la spedizione o la consegna oltre i termini indicati renderanno l istanza irricevibile. Le Borse di studio erogate dal Comune di Desenzano del Garda a seguito della presente domanda sono cumulabili, salvo quanto diversamente indicato nei bandi di borse di studio concesse dallo Stato, da altri enti, istituzioni o privati. Il Comune di Desenzano del Garda procederà all effettuazione di controlli a campione sulla veridicità dei dati dichiarati; in caso di dichiarazioni non veritiere, oltre all applicazione delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia (art. 76 DPR 445/2000), è prevista la decadenza dai benefici conseguiti (art. 75 DPR 445/2000). DOMANDA: ACCOLTA NON ACCOLTA IRRICEVIBILE

2 All UFFICIO SERVIZI ALL ISTRUZIONE Comune di Desenzano del Garda Io sottoscritto/a DOMANDA PER L EROGAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO CITTA DI DESENZANO DEL GARDA COMM. DURIGHELLO ANNO SCOLASTICO 2014/2015, residente a Desenzano del Garda in via n. telefono (casa/cell.): telefono (lavoro): codice fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, presa visione del Bando per l erogazione della borsa di studio agli studenti delle scuole di istruzione sececondaria di 2 grado - anno 2014/2015, C H I E D O in qualità di: genitore altro (specificare), l erogazione della borsa di studio individuale per me stesso/me stessa per mio/a figlio/a residente nel Comune di Desenzano del Garda: cognome nome data di nascita codice fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, frequentante, nell anno scolastico 2014/2015 la classe 3 a 4 a 5 a sez. della scuola sec. di 2 grado: con sede in: Desenzano del Garda (indicare in quale altro Comune) A tale scopo dichiaro, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa (articoli 38 e 46 D.P.R. n. 445/2000) e consapevole delle responsabilità cui vado incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero (art. 76 D.P.R. n. 445/2000): che il/la sottoscritto/a che mio/a figlio/a cognome nome 1.- è iscritto/a all anagrafe del Comune di Desenzano del Garda; 2.- è stato/a promosso/a, senza debiti scolastici, nell anno scolastico 2014/2015 con la seguente votazione: materia di insegnamento votazione materia di insegnamento votazione.

3 3. - Dichiaro che l autocertificazione I.S.E.E (Indicatore di situazione economica equivalente di cui al D.P.C.M. 159/2013 e D.M. 7 novembre 2014): è già stata presentata, per i servizi scolastici, al Comune di Desenzano, in data ; è allegata alla presente. Chiedo che la borsa di studio eventualmente concessa mi venga erogata con la seguente modalità: stato a presso la banca/posta agenzia di Codice IBAN ** (compilare negli spazi sottostanti): PAESE (2 lettere) CIN EURO (2 cifre) CIN (1 lettera) ABI (5 cifre) CAB (5 cifre) CONTO (12 cifre/lettere) (*) si ricorda che il C/C deve essere intestato alla persona che presenta e firma la richiesta di contributo. (**) in ottemperanza alla vigente normativa bancaria, non saranno più erogati contributi su c/c privi di coordinate IBAN ritiro contanti presso la Tesoreria Comunale data FIRMA DEL RICHIEDENTE (1) Firma di autocertificazione (artt.46 e 47 D.P.R. 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all Ufficio Istruzione o con allegata copia del documento valido d identità Attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell identità del dichiarante per conoscenza personale / esibizione di documento di identità: rilasciato/a a il. Il dichiarante è stato avvertito e si è dichiarato conscio che, in caso di dichiarazioni mendaci, gli saranno applicate le sanzioni stabilite dall'art 76 D.P.R. 445/2000. Desenzano del Garda, L incaricato/a Note

4 (1) In caso di spedizione, o di consegna da parte di altra persona, allegare fotocopia di un documento di identità valido del richiedente. INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato a quanto richiesto nel presente modulo ed avverrà presso il Comune di Desenzano del Garda, Ufficio Servizi all istruzione, con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto indispensabile per erogare il contributo in oggetto. La mancata comunicazione dei dati può comportare l impossibilità di erogare il contributo. I dati personali forniti potranno inoltre essere comunicati alle Segreterie delle Scuole. La graduatoria, sarà pubblicata all Albo Pretorio e sul sito internet del Comune di Desenzano del Garda anche in ossequio alle norme in materia di trasparenza statuite dal D.Lgs. n. 33/2013. Titolare del trattamento dei dati, anche ai fini dell esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.L.gs. 196/2003 (opposizione al trattamento, richiesta di rettifica, aggiornamento o cancellazione): Comune di Desenzano del Garda Area Servizi alla Persona, via Carducci Desenzano del Garda (BS). SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Domanda ricevuta in data

5 Timbro e firma ufficio

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