MODELLI PER RILASCIO/RINNOVO PASSAPORTO:

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1 MODELLI PER RILASCIO/RINNOVO PASSAPORTO: Pag.2-3 modello per rilascio passaporto ordinario per adulti, rinnovo passaporto ordinario, duplicato passaporto ordinario, cambio residenza ed iscrizione minore. Le pagine 2 e 3 vanno stampate su un unico foglio(fronte retro). Pag.4 assenso separato da utilizzare nel caso in cui l altro genitore non possa dare l assenso congiuntamente sul modello di cui alla pagina n.3. Pag. 5-6 rilascio passaporto ordinario per minore, rinnovo passaporto ordinario, convalida all espatrio del certificato di nascita. Le pagine 5 e 6 vanno stampate su di un unico foglio (fronte retro). Pag. 7 assenso separato da utilizzare nel caso in cui l altro genitore non possa dare l assenso congiuntamente sul modello di cui alla pagina n.6.

2 ALLA QUESTURA DI B E L L U N O (Compilare il modulo in stampatello maiuscolo leggibile) Il/la sottoscritto/a ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 DICHIARA sotto la propria responsabilità quanto segue: Nome ufiicio Data di nascita comune di nascita Provincia o nazione gg. mm. anno Comune di residenza Provincia fotografia del richiedente cm. 4x4 Indirizzo via o piazza nr.civico telefono ufiicio - è cittadino/a italiano/a - Sesso si no M F - Altezza (in cm) ; - Colore occhi: [] Azzurri [] Grigi [] Verdi [] Marroni [] Neri - stato civile: - Precedenti penali: (indicare in caso positivo: eventuali condanne a pene detentive o a pene pecuniarie; se destinatario di decisioni civili iscritte nel Precisare altresì se è sottoposto a talune delle misure coercitive previste dall art. 281 e seg.c.p.p.) casellario giudiziale( fallimento). - [] di non avere figli minori di anni 18; - [] di avere i seguenti figli minori di anni 18: cognome e nome del minore Data e luogo di nascita del minore e nome dell altro genitore 1) 2) 3) 4) - [] di essere l unico genitore esercente la potestà in quanto: [] vedovo/vedova [] l unico ad aver riconosciuto il figlio [] l altro genitore è stato dichiarato decaduto dalla potestà da parte del Tribunale dei Minorenni di :. - se in possesso di altro passaporto ancorché scaduto o in corso di validità rilasciato da Autorità italiane indicare: numero passaporto Autorità emittente data di rilascio [] annullato e restituito [] destinato al macero C H I E D E [] IL RILASCIO PASSAPORTO [] IL RINNOVO DECENNALE ( per UnioneEuropea [] sì [] no) [] IL DUPLICATO IN SOSTITUZIONE DEL PRECEDENTE LIBRETTO DETERIORATO/ SMARRITO/ RUBATO/ ESAURITO NELLE PAGINE [] IL CAMBIO DI RESIDENZA [] L ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI DI ANNI 16 SOTTO INDICATI cognome nome Data e luogo di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza 1) 2) 3) 4) N.B. se il minore è di età superiore ai 10 anni occorre allegare due fotografie di cui una legalizzata dal P.U. che riceve l istanza in esenzione di bollo.

3 Allega: [] due fotografie formato tessera cm. 4 x 4 con sfondo bianco, il viso deve occupare il 70-80% dello spazio, colori chiari della stampa e stampate su carta fotografica (una delle due poste sulla presente e legalizzata in esenzione di bollo dal P.U. incaricato a ricevere l istanza); [] marca di concessione governativa per passaporti da euro ( la marca è richiesta per il rilascio di un nuovo passaporto e per il rinnovo del precedente passaporto se questo sarà utilizzato per recarsi nei paesi diversi da quelli aderenti all U.E.) [] ricevuta di versamento di euro sul c.c.p. n intestato Ministero dell Economia e delle Finanzedipartimento del Tesoro.-causale Importo per il rilascio del passaporto elettronico. [] atto di assenso dell altro genitore del minore ovvero [] autorizzazione del Giudice Tutelare [] passaporto scaduto: [] da rinnovare; [] da destinare al macero; [] da restituire annullato. Il sottoscritto prende atto: Ai sensi dell art 55 comma 6 della Legge n.342 la tassa annuale sulle concessioni governative per il passaporto deve intendersi dovuta esclusivamente per l espatrio verso i paesi diversi da quelli aderenti all Unione Europea. Data, Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del Richiedente Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma per Assenso dell altro genitore del minore I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.- RISERVATO ALL UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza dal/gli interessato/i identificato/i mediante esibizione del/gli suindicato/i documento/i (art. 21 DPR 445/2000). Attesta altresì che la foto retro allegata riproduce il richiedente (art. 34 DPR 445/2000). ufficio, nome e qualifica del Pubblico Ufficiale ricevente RISERVATO ALLA QUESTURA DI BELLUNO - Ufficio Passaporti CAT.22/B NR. PROTOCOLLO BELLUNO,LI VISTA LA DOMANDA, ESAMINATI GLI ATTI ALLEGATI E VISTO CHE NON SUSSISTONO CAUSE OSTATIVE SI PROPONE DI ACCOGLIERE L ISTANZA L ADDETTO L UFFICIO PASSAPORTI SI CONCORDA IL DIRIGENTE LA DIV. P.A.S. Visto il parere favorevole del signor dirigente si esegue quanto richiesto nell istanza e si archivia la pratica. Passaporto nr. Data rilascio/rinnovo Data scadenza ATTI

4 ALLA QUESTURA DI BELLUNO ATTO DI ASSENSO Il/La sottoscritto/a nome Nato/a a (Prov. ) Il residente a (Prov. ) Via.- DICHIARA Ai sensi dell art.46 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità, che quanto sopra corrisponde a verità e: di essere genitore del/dei minore/i: 1) cognome nome data di nascita luogo di nascita 2) cognome nome data di nascita luogo di nascita 3) cognome nome data di nascita luogo di nascita e di dare il proprio assenso al RILASCIO/RINNOVO del passaporto ordinario per tutti i Paesi riconosciuti dal Governo Italiano al/alla Signor /Signora: cognome nome data di nascita luogo di nascita e all iscrizione sul passaporto del predetto dei seguenti figli minori: 1) cognome nome data di nascita luogo di nascita 2) cognome nome data di nascita luogo di nascita 3) cognome nome data di nascita luogo di nascita Data, Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del dichiarante N.B. La presente istanza può essere sottoscritta dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.- RISERVATO ALL UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA Il sottoscritto attesta che la firma di cui sopra è stata apposta in sua presenza dal/la interessato/a identificato/a mediante esibizione del suindicato documento (art. 21 DPR 445/2000). ufficio, nome e qualifica del Pubblico Ufficiale

5 ALLA QUESTURA DI B E L L U N O (Si prega di compilare il modulo in stampatello leggibile) Il sottoscritto nato il a residente a ( ) ( ) in via e La sottoscritta nata il a residente a ( ) in via recapito telefonico C H I E D E / C H I E D O N O il [] rilascio [] rinnovo del passaporto per i Paesi i cui Governi sono riconosciuti dal Governo Italiano -il passaporto da rinnovare sarà utilizzato per recarsi nei Paesi diversi da quelli aderenti all U.E. [] la convalida all espatrio del certificato di nascita per il/la proprio/a figlio/a minore: si ufficio no Nome Comune di nascita Provincia o Nazione Data di Nascita fotografia del minore Comune di Residenza Provincia cm. 4x4 ufficio Via o Piazza / nr.civico Sesso M F Altezza (in cm.) ; Colore occhi: [] Azzurri [] Grigi [] Verdi [] Marroni [] Neri D I C H I A R A / D I C H I A R A N O Ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità, che quanto sopra corrisponde a verità e: - che il minore è cittadino italiano - di concedere il proprio assenso all espatrio del figlio minore che verrà accompagnato dai sottoscritti genitori o da : (indicare gli accompagnatori solo per i bambini fino a 10 anni di età - cognome, nome, di nascita degli stessi) di essere l unico genitore esercente la potestà in quanto: vedovo/vedova, l unico ad aver riconosciuto il figlio, l altro genitore è stato dichiarato decaduto dalla potestà da parte del Tribunale dei minorenni di. Allega/no: [] certificato di nascita rilasciato dall ufficio anagrafe del comune di residenza, da convalidare per l espatrio; [] due fotografie del minore formato tessera cm. 4 x 4 con sfondo bianco, il viso deve occupare il 70-80% dello spazio, colori chiari della stampa e stampate su carta fotografica (una delle due poste sulla presente e legalizzata in esenzione di bollo dal P.U. incaricato a ricevere l istanza); [] marca di concessione governativa per passaporti da euro ( la marca è richiesta per il rilascio di un nuovo passaporto e per il rinnovo del precedente passaporto se questo sarà utilizzato per recarsi nei paesi diversi da quelli aderenti all U.E.) [] ricevuta di versamento di euro sul c.c.p intestato Ministero dell Economia e delle Finanze-dipartimento del Tesoro.-causale Importo per il rilascio del passaporto elettronico. [] passaporto scaduto: [] da rinnovare; [] da destinare al macero; [] da restituire annullato.

6 Il/i sottoscritto/i prende/no atto: Ai sensi dell art 55 comma 6 della Legge n.342 la tassa annuale sulle concessioni governative per il passaporto deve intendersi dovuta esclusivamente per l espatrio verso i paesi diversi da quelli aderenti all Unione Europea. Data, Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del padre del minore Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma della madre del minore N.B. L istanza di RINNOVO passaporto può essere sottoscritta dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del/gli sottoscrittore/i; I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.- RISERVATO ALL UFFICIO RICEVENTE LA DOMANDA Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza dal/gli interessato/i identificato/i mediante esibizione del/gli suindicato/i documento/i (art. 21 DPR 445/2000). Attesta altresì che la foto retro allegata riproduce il minore presente, le cui generalità sono state fornite dai genitori. (art. 34 DPR 445/2000). ufficio, nome e qualifica del Pubblico Ufficiale ricevente RISERVATO ALLA QUESTURA DI BELLUNO - Ufficio Passaporti CAT.22/B NR. PROTOCOLLO BELLUNO,LI VISTA LA DOMANDA, ESAMINATI GLI ATTI ALLEGATI E VISTO CHE NON SUSSISTONO CAUSE OSTATIVE SI PROPONE DI ACCOGLIERE L ISTANZA L ADDETTO L UFFICIO PASSAPORTI SI CONCORDA IL DIRIGENTE LA DIV. P.A.S. Visto il parere favorevole del signor dirigente si esegue quanto richiesto nell istanza e si archivia la pratica. Passaporto nr. Data rilascio/rinnovo Data scadenza ATTI

7 ALLA QUESTURA DI B E L L U N O ATTO DI ASSENSO Il / la sottoscritto/a nome Nato/a a (Prov. )) ) il residente a (Prov. ) via in relazione all istanza di rilascio del passaporto ordinario / certificato di nascita atto all espatrio a favore del figlio minore (indicare cognome, nome, di nascita).- D I C H I A R A di dare il proprio assenso al RILASCIO/RINNOVO del passaporto ordinario per tutti i Paesi riconosciuti dal Governo Italiano a favore del figlio.- Data, Tipo documento Numero Autorità Emittente Data di Rilascio Firma del dichiarante N.B. L atto di assenso può essere sottoscritto dinanzi al pubblico ufficiale ricevente ovvero sottoscritto e presentato unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. I certificati e i documenti trasmessi ad altre P.A. devono contenere i dati strettamente necessari alle finalità per cui vengono acquisiti ed il relativo trattamento viene effettuato in base ad un obbligo previsto dalla legge o da regolamento o dalla normativa comunitaria, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 675/96.- RISERVATO ALL UFFICIO RICEVENTE LA DICHIARAZIONE Il sottoscritto attesta che la firma di cui sopra è stata apposta in sua presenza dall interessato identificato mediante esibizione del suindicato documento (art.21 DPR 445/2000). ufficio, nome e qualifica del Pubblico Ufficiale ricevente