MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID).

Транскрипт

1 Lezione di Ginecologia 30 Aprile 03, Prof. Milani Pirola Alessandro Didattica non formale:discussione di casi clinici,con presentazione delle patologie analizzando l epidemiologia,l eziopatogenesi, il quadro clinico con sintomi riferiti dal pz e segni rilevati all obiettività, l anatomia patologica, il percorso diagnostico, terapia e prognosi. Alla fine si è deciso che ogni gruppo seguirà lo stesso professore nelle date da lui stabilite. Date degli incontri della didattica non formale stabiliti dal prof. Milani 19:-5 ore in facoltà; 24-5 ore9-11 in facoltà; 28-5 ore17.30 al Bassini(biblioteca di ginecologia,5 piano) Le date degli altri docenti verranno comunicate a breve. Per il tirocinio professionalizzante una settimana di frequenza negli ambulatori è più che sufficiente. MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID). Per affrontare questo argomento è necessario partire dalla fisiologia dell ecosistema vaginale caratterizzata da aspetti biologici, biochimici (es.ph) e microbiologici (popolazioni batteriche). L ecosistema è normalmente in equilibrio ma una sua alterazione può derivare da batteri abituali commensali che aggrediscono l ospite. Per quanto riguarda gli aspetti biologici in vagina ritroviamo un epitelio pavimentoso pluristratificato in cui la cellula nasce, si sviluppa e va in disfacimento liberando il suo contenuto,soprattutto il glicogeno; sono presenti anche tracce di sangue e muco. Il muco varia in quantità raggiungendo il suo picco di produzione durante il periodo ovulatorio; questo ci fa capire come l ecosistema non sia sempre costante. E probabile che la variazione,fisiologica e non, dei componenti possa portare ad un viraggio dell equilibrio. Il ph è acido con valori compresi tra 3.8 e 4.5 perché il glicogeno liberato dalle cellule in disfacimento è metabolizzato in acido lattico dal bacillo di Doderlein, il quale rende l ambiente inospitale per le altre popolazioni batteriche. Analizzando i confini della vagina troviamo superiormente l utero che ha un ambiente sterile quindi si ha il passaggio da un ambiente contaminato ad uno sterile grazie alla barriera fornita dal muco e dall anatomia del canale. - Ci sono casi in cui la sterilità viene persa per risalita dal basso di germi dovuta a penetrazione iatrogena in corso di esami clinici. - Anche l attività sessuale può causare l ingresso di germi dal perineo o direttamente dal maschio. - La stessa pillola può alterare il ph predisponendo a infezioni. Essa causa uno squilibrio rispetto alla normale suddivisione del ciclo (fase estrogenica e fase progestinica), modificando l azione degli estrogeni sulla produzione di glicogeno. - La gravidanza è come una grossa pillola che causa un inondazione estroprogestinica. - Il condom è medicato con sostanze chimiche acidificanti a scopo contraccettivo ma modificanti l ambiente e in grado di provocare vaginiti. - Un altra causa deriva dall utilizzo di IUD (dispositivi anticoncezionali intrauterini) che basano il loro effetto anticoncezionale sia sull induzione di un endometrite chimica basata sulla liberazione di ioni rame, sia sull impedimento meccanico alla penetrazione degli spermatozoi. Il problema è che sono dotati di un filo sporgente in vagina per circa 2-3cm utile nella loro estrazione ma favorente la risalita di germi in utero. 1

2 - Un ulteriore situazione predisponente la contaminazione uterina è il cambiamento dell ecosistema dovuto a virulentazione dei microrganismi già presenti o ad arrivo di nuovi patogeni, il tutto favorito da modificazioni del ph. VAGINITI SPECIFICHE L ambiente vaginale è un tutt uno con il perineo, ecco perché si può trovare l Enterobacter, il Proteus,il Coli che non trovano l ambiente vaginale fisiologico adatto per la loro crescita. Ci sono poi infezioni specifiche con caratteristiche particolari dovute a Trichomonas, funghi, Clamydia e Candida; ad esempio quest ultima presenta un secreto bianco, globuloso,solido, da un prurito intenso,arrossamento delle mucose. Il Trichomonas è un protozoo flagellato che attacca le mucose e può infettare anche il maschio durante il rapporto dando uretrite. Le mucose hanno un aspetto detto a fragola perché caratterizzate da infiammazioni puntiformi, con un secreto bianco-grigiastro più fluido con delle bollicine,gassoso. Provoca più che prurito un intenso bruciore. VAGINOSI Per vaginosi si intende un alterazione della flora microbiologica con viraggio da forme aerobiche tipiche dell ambiente fisiologico a forme anaerobiche,senza il reperimento al microscopio di leucociti. Per questo si differenzia dalla vaginite in cui sono riscontrabili elevati livelli di leucociti. Non si trova più il bacillo di Doderlein e la maggior parte dei patogeni presenti è anaerobia. La vaginosi è condizione predisponente per lo sviluppo della Malattia Infiammatoria Pelvica (PID), perché il processo infettivo sostenuto dagli anaerobi supera le barriere del canale, supera l endometrio e arriva alla tuba determinando una salpingite che può esitare in un ascesso tuboovarico o pelvico. La vaginosi è quindi un infezione polimicrobica, al contrario della flora fisiologica che è costituita per lo più dal bacillo di Doderlein.Il ph è meno acido,intorno a 5-6. La stabilità dell ecosistema è garantita dal ph e dalla flora batterica vaginale. Quando l ambiente è poco o troppo acido il sistema è instabile e nell instabilità prende il sopravvento un altra popolazione batterica: famiglie anaerobie in ambiente meno acido o la Candida in ambiente più acido. Riassumendo:l estrogeno favorisce la proliferazione delle cellule che sfaldandosi liberano il glicogeno che viene metabolizzato dal lactobacillus in acido lattico. Quando ho poco estrogeno ho poco glicogeno quindi un ambiente meno acido dove vive male il Lactobacillus e dove è facile un insorgenza di vaginosi. Specie batteriche. Le specie batteriche normalmente presenti possono essere considerate normali commensali o potenzialmente patogene a seconda delle caratteristiche biologico-biochimiche dell ambiente. Ritroviamo,oltre al Lactobacillus, i bastoncelli Gram+; i cocchi Gram+, tra cui lo Staphylococco e lo Streptococco (beta emolitico o altre specie). Tra gli organismi Gram- troviamo il Coli e la Klebsiella Per quanto riguarda gli anaerobi riscontriamo: i cocchi Gram+ Peptococcus e Peptostreptococcus; i Gram-,la Veilonella; i bastoncelli Clostridium e Bacteroides,tra cui il B. melaninogenicus che produce dei corpuscoli solidi,nerastri dovuti ad addensamenti di melanina. Il Lactobacillus nell ambiente a ph ideale mantiene un equilibrio stabile e quindi si ha una flora prevalentemente monobatterica, mentre in un ambiente meno acido sarà pluribatterica con prevalenza di anaerobi. La flora batterica vaginale varia a seconda dell età: o Nella neonata gli estrogeni presenti sono quelli che provengono dalla madre, quindi si riscontra la presenza di glicogeno che il lactobacillus metabolizza a dare un ph acido. 2

3 o Dopo un mese gli estrogeni della madre non sono più presenti, l epitelio vaginale diventa sottilissimo, il glicogeno si riduce e il ph è circa 7; fortunatamente la flora batterica è scarsa perché i contatti con l ambiente esterno sono ridotti. o Pubertà: inizia a maturare l epitelio sotto la spinta degli estrogeni, aumenta il glicogeno,il ph si abbassa e compare una flora mista. o Maturità sessuale: alti livelli di estrogeni, epitelio sviluppato e il ph raggiunge i livelli tra 4 e 5. o Gravidanza: iperpresenza di estrogeni con epitelio molto sviluppato e il ph ancora più basso; quindi la gravida è soggetta a infezioni da Candida,soprattutto tra il secondo e il terzo trimestre,difficili da eradicare. In questi soggetti può essere sconsigliato il parto vaginale per la possibilità di trasmettere infezioni oculari da Candida al neonato. RISPOSTA (a domanda incomprensibile): la pillola crea un ambiente più progestinico rispetto alla gravidanza, quindi il ph è meno acido e ciò favorisce soprattutto le infezioni sostenute da Trichomonas. o Menopausa: scompaiono gli estrogeni, l epitelio si assottiglia.il ph meno acido e la flora mista soprattutto anaerobia predispongono all insorgenza di vaginosi. La vaginosi è una condizione in cui la donna si lamenta di un fluor vaginale aumentato e con odore sgradevole; non sono presenti bruciore o prurito, non c è dolore nei rapporti ( a differenza della Candida in cui l insulto all epitelio può provocare dolore durante il rapporto). Nella flora batterica di un soggetto normale il Lactobacillus è dominante, mentre nella donna con vaginosi questo è soppresso da una sovrapposizione di batteri anaerobi. In questa condizione allo striscio vaginale si repertano blue-cells. Grazie allo speculum si preleva del fluor dai fornici, lo si striscia e a fresco si evidenziano le bluecells, cellule dell epitelio aggredite dagli anaerobi. Il colore del secreto vaginale cambia, la quantità diventa più abbondante, il ph è meno acido e si ha un odore di pesce marcio dovuto alla presenza di amine (in particolare la putrescina) che si sviluppano per la metabolizzazione da parte degli anaerobi delle proteine presenti in vagina. ECOSISTEMA NORMALE VAGINOSI - abbondante presenza di Lactobacillus - pochi Lactobacillus - popolazione batterica < 10^7/g di tessuto - popolazione batterica >10^9/g di tess. - anaerobi/aerobi da 2:1 fino a 5:1 - anaerobi/aerobi da 100:1 fino a 1000:1 - bassa % di riscontro di Gardnerella - riscontro di Gardnerella quasi del 100% - assenza del Noviluncus(?),anaerobio - Noviluncus(?) presente nel 50-70% casi SECRETO VAGINALE Nel soggetto normale il secreto vaginale è piu o meno flocculare e la sua densita dipende dal periodo del ciclo, il suo ph è inferiore a 4.5, non ci sono odore di amina, Trichomonas, blue-cells, pseudoife della Candida ma si riscontra abbondante presenza di Lactobacillus. Nel pz con vaginosi si ha un fluor molto caratteristico, è omogeneo nel senso che tutta la mucosa vaginale e anche il perineo sono rivestiti come da una pellicola, un film; tutta la superficie ne è ricoperta, anche per la particolare abbondanza. Il ph è meno acido, è presente l odore caratteristico e troviamo blue-cells, talvolta Trichomonas, assenza di Lactobacillus e di pseudoife di Candida. Il pz con Candida ha un secreto flocculare, bianco e solido.il ph è più basso rispetto a quello della vaginosi,si riscontrano quindi ife e Lactobacillus. Non son presenti Trichomonas e blue-cells. Il pz con Trichomonas presenta un fluor più omogeneo, schiumoso e non particolarmente abbondante.il ph è meno acido, simile a quello della vaginosi; le due patologie sono spesso 3

4 sovrapposte e da ciò deriva la presenza di cattivo odore frequentemente associato anche all infezione da Trichomonas. La diagnosi differenziale tra queste forme si basa per primo sulla sintomatologia anche se non sempre essa risulta discriminante: non si può dire che la Candida dia solo prurito e il Trichomonas solo bruciore perché possono capitare casi in cui queste sintomatologie sono invertite. Le caratteristiche organolettiche del fluor e la ricerca microbiologica su tampone aiutano molto. Il prof. lascia un dischetto che parla dell ecosistema vaginale ma che non si riesce a leggere,comunque lo farò girare. EMERGENZE ACUTE GINECOLOGICHE: Malattia infiammatoria pelvica con complicazioni ascessuali Gravidanza ectopica,perché può dare un importante emorragia peritoneale Emorragia da corpo luteo Torsione di fibroma o di cisti ovarica A queste si sommano le cause intestinali di addome acuto, l appendicite, la diverticolite, il diverticolo di Meckel. Per quanto riguarda la malattia infiammatoria pelvica è necessario discriminare la presenza o meno di un ascesso e mettere in luce se il processo infiammatorio sia limitato alla sola pelvi o diffuso a tutta la cavità addominale. Nel caso di infiammazione localizzata si può tentare un approccio di tipo medico, mentre in caso di peritonite diffusa con addome a tavola per contrazione di difesa dei muscoli è più indicato un intervento chirurgico. La malattia infiammatoria pelvica è la complicazione di una salpingite non adeguatamente trattata. Può essere anche il risultato di plurime salpingiti o misconosciute o trattate ma recidivanti (l antibiotico terapia seleziona i germi più resistenti che tornano ad aggredire la tuba e l ovaio). La salpingite esordisce come endosalpingite dovuta nella maggior parte dei casi a risalita di germi cattivi dalla vagina in cui è riscontrabile una vaginosi. Il processo infiammatorio crea una conglutinazione della mucosa e delle fimbrie tubariche tanto da poter portare alla chiusura del padiglione; la tuba termina così a fondo cieco. Le secrezioni infiammatorie possono portare ad una situazione di IDROSALPINGE che può evolvere in PIOSALPINGE. Abbiamo anche però delle reazioni perisalpingitiche con sviluppo di aderenze all esterno. Tra le varie possibilità di diffusione del processo endometritico in endosalpingitico, possiamo avere una trasmissione di tipo linfatico attraverso il legamento largo con la presenza in esso di focolai infetti a dare una parametrite. Si ha una pelvi-peritonite quando il processo infettivo canalicolare ascendente ha coinvolto l endometrio, la tuba rimanendo localizzato a livello del cavo di Douglas e del peritoneo pelvico. L infezione può estendersi in addome e dare aderenze puruloidi diffuse. Domanda: Quando si crea un ascesso tubo-ovarico? Risposta: Quando sulla superficie dell ovaio c è una ferita derivante dallo scoppio del follicolo e attraverso la quale possono penetrare i germi. Forme secondarie di Malattia Infiammatoria Pelvica (PID): Una forma particolare di Malattia Infiammatoria Pelvica secondaria è quella ad eziologia tubercolare, l unica che non ha una via di diffusione ascendente ma che può essere un focolaio secondario di infezione tubercolare. A partire dal polmone o dalla sede primaria di infezione si ha una diffusione miliare addominale che può coinvolgere la salpinge, il perimetrio, l utero, l ovaio. 4

5 Un altro tipo di Malattia Infiammatoria Pelvica secondaria,e quindi derivante da diffusione dell infezione da altri organi, può essere quella conseguente ad un appendicite o ad una diverticolite. Un infezione di tipo polimicrobico ascendente dalla vagina è più frequente in età matura, durante il periodo fertile della donna perché è in rapporto anche con la vita sessuale e con tutto quello che c è intorno; è più frequente tra i 30 e i 40 anni, occasionale oltre la menopausa. Il problema è che molte pz affette sono nullipare e si è visto che la tuba coinvolta nel processo infettivo non è più adatta ad accogliere l ovulo e solo il 10% di esse potrà rimanere incinta. I germi alla base dell infezione sono gli stessi presenti nel tratto genitale inferiore in corso di vaginosi: Coli, Bacteroides, Peptostreptococco, Peptococco; oppure quelli sessualmente trasmessi come Clamydia e Gonococco. Il tutto nasce dalla loro virulentazione endocavitaria. Difficilmente si riesce a isolare la Clamydia da un ascesso, la si trova nel canale cervicale perché ha bisogno di un tessuto cellulare per proliferare. SINTOMI E SEGNI DELLA MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA: Dolore acuto addominale per interessamento peritoneale Febbre Brividi Leucocitosi Dolore cronico,ad esempio in caso di salpingiti più o meno misconosciute Tutti questi sintomi possono essere preceduti da un abbondante secreto vaginale,talvolta accompagnato da cattivo odore,dovuto a vaginosi; una vaginosi associata all utilizzo di IUD porta dritto alla PID. L addome è teso, dolente anche alla palpazione superficiale con un Bloomberg positivo. Alla visita ginecologica la pz avverte dolore perché il peritoneo infiammato ricopre direttamente il fornice posteriore. DIAGNOSI: Mettendo insieme sintomi, segni e storia del pz risulta abbastanza facile. Si esegue di solito un Eco per evidenziare o un eventuale ascesso come massa solido-liquida o una cisti semplice (solo nel 6% dei casi). La cisti si ritrova o in fase iniziale in cui si ha una salpinge piena di pus, o in una fase finale di detersione in cui il pus è diventato più liquido, meno corpuscolato. In realtà più che di cisti semplice sarebbe corretto parlare di idrosalpinge. PROGNOSI: E legata all estensione dell ascesso e dell infezione nel peritoneo. TERAPIA: La popolazione microbica è in prevalenza anaerobia quindi si usa sempre il metronidazolo, associato ad antibiotici attivi su aerobi Gram+ e Gram-, come le cefalosporine di terza generazione, le penicilline sintetiche o semisintetiche e i sulfbactamici perché sono efficaci contro i Gram+ penicillino-resistenti. Se il quadro addominale non migliora bisogna intervenire chirurgicamente,oggigiorno soprattutto in laparoscopia. Se il processo è in fase iniziale e ci sono aderenze che tendono a circoscrivere pseudo raccolte saccate di pus si cerca di penetrarvi e aspirare il contenuto; poi si lava, anche con soluzioni antibiotiche, e si asportano le aderenze fibrinose. Un tessuto infetto raggiunge la guarigione attraverso una fase di cicatrizzazione in cui si formano aderenze che possono ulteriormente chiudere la tuba quindi è importante pulire e detergere l area interessata. I francesi ad esempio quasi nel 90% dei casi eseguono una laparascopia, anche per una 5

6 salpingite,sempre accompagnata da terapia antibiotica; in Italia si è più attendisti e quindi a volte più demolitivi. Una tuba infetta, piena di pus non può essere lasciata in sede perché si rischierebbe di andare incontro a ulteriori processi infettivi dell area; se l altra tuba è sana non dovrebbero esserci problemi di fertilità, in caso contrario si ricorre alla fecondazione assistita. Le problematiche connesse alla PID quindi sono: La fertilità, altamente compromessa dopo una PID La recidiva, se lasciamo degli organi non adeguatamente detersi La morbosità, perché l eventuale intervento chirurgico è a rischio per il processo infettivo peritonitico, le aderenze e l occlusione legata alle aderenze. 6