Allegato A MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER L AMMISSIONE AL PRIMO ANNO DELL ACCADEMIA MILITARE (ARMI E CORPI)

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1 Allegato A MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER L AMMISSIONE AL PRIMO ANNO DELL ACCADEMIA MILITARE (ARMI E CORPI) A CENTRO DI SELEZIONE E RECLUTAMENTO A cura della Segreteria concorsi NAZIONALE DELL ESERCITO Segreteria concorsi Accademia e Scuole militari viale Mezzetti, FOLIGNO (1) Il sottoscritto cognome nome luogo di nascita prov. comune se nato all estero, specificare Stato e località di nascita data di nascita a a sesso codice fiscale / / M F residenza: prov. comune o eventuale frazione c.a.p. nazione (se residente all estero) recapito presso il quale desidera ricevere tutte le comunicazioni relative al concorso (2) prov. comune o eventuale frazione c.a.p. nazione (se recapito estero) telefono (con prefisso) cellulare fax indirizzo di posta elettronica (2) CHIEDE di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, per l ammissione di 101 allievi al primo anno del 194 corso dell Accademia militare dell Esercito per l anno accademico e frequentare in qualità di allievo uno dei corsi di seguito indicati in ordine di preferenza da 1 a 4 Armi varie Arma trasporti e materiali Corpo degli ingegneri Corpo di commissariato

2 2 segue allegato A Il sottoscritto dichiara, altresì, di voler sostenere la prova orale facoltativa nella seguente lingua straniera (indicare una sola lingua): (3). All uopo, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara: - di essere cittadino italiano; - di essere celibe/nubile vedovo coniugato separato divorziato; - di essere SI NO iscritto nelle liste elettorali nel comune di se non iscritto indicare il motivo: (4); - di non aver riportato condanne penali o applicazioni di pena ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, di non avere in corso procedimenti penali, di non avere in corso procedimenti per l applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né che risultano a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziale ai sensi dell articolo 3 del D.P.R. 14 novembre 2002, n. 313 (5); - di avere tenuto condotta incensurabile e di non aver tenuto comportamenti, nei confronti delle istituzioni democratiche, che non diano sicuro affidamento di scrupolosa fedeltà alla Costituzione repubblicana e alle ragioni di sicurezza dello Stato; - di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero licenziato dal lavoro alle dipendenze di pubbliche amministrazioni a seguito di procedimento disciplinare (6); - di non essere stato prosciolto, d autorità o d ufficio, da precedente arruolamento nelle Forze armate o di polizia dello Stato per motivi disciplinari o di inattitudine alla vita militare o professionale o per perdita permanente dei requisiti di idoneità fisica (7); - di aver conseguito (ovvero di ritenere di conseguire) il sottonotato titolo di studio (8): titolo di studio/classe attualmente frequentata presso l istituto scolastico anno votazione / comune (o eventuale frazione) prov. c.a.p. - di aver SI NO titolo alla riserva di posti di cui agli articoli 645 e 649 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66 per (indicare il motivo) ; - di essere in possesso del titolo di preferenza di (eventuali titoli di preferenza tra quelli indicati nell articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487 e nell articolo 650 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66); - di essere a conoscenza che, in caso di ammissione al corso, sarà cancellato dal ruolo di provenienza (se militare in servizio o in congedo), ai sensi della normativa vigente, con conseguente perdita del grado rivestito; - di essere a conoscenza che, se sarà ammesso alla frequenza dei corsi, dovrà sottoscrivere una ferma volontaria di anni tre; - di essere a conoscenza che dovrà sostenere le prove/gli accertamenti nelle sedi previste dal bando; - di aver preso conoscenza di quanto previsto dal bando di concorso e di acconsentire, senza riserve, a tutto ciò che in esso è stabilito; - di prestare il proprio consenso alla raccolta ed al trattamento dei dati personali necessari allo svolgimento del concorso (decreto legislativo n. 196/2003);

3 3 segue allegato A - Centro documentale (ex distretto militare) dell Esercito o Dipartimento militare marittimo/capitaneria di porto o Direzione territoriale dell Aeronautica di ascrizione:. Il sottoscritto autorizza SI NO il trattamento dei dati contenuti nella presente anche per rilevazioni statistiche e per contatti telefonici/epistolari che lo Stato maggiore dell Esercito intenderà opportuno disporre. Solo per i militari in servizio o in congedo Militari in servizio (9) ente/reparto di appartenenza: (inserire l indirizzo telegrafico, se conosciuto). Militari in congedo (9) ente/, reparto: ; ente/, reparto: ; ente/, reparto:., (luogo) (data) Firma (10) (per esteso cognome e nome leggibili) Per l assenso alla partecipazione del minore firma dei/l genitori/e o del tutore (11) (per esteso cognome e nome leggibili) Spazio riservato all ente di appartenenza del concorrente militare in servizio impiegato fuori dal territorio metropolitano presso unità dislocate in operazioni, impossibilitato ad accedere alla rete internet. Timbro lineare dell ente Domanda presentata il assunta a protocollo il Timbro e firma del Comandante dell ente o suo delegato

4 4 segue allegato A NOTE: (1) soltanto nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando la domanda potrà essere spedita con raccomandata A/R con ricevuta di ritorno entro il termine fissato dal bando stesso al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti, Foligno; (2) ogni eventuale successiva variazione dovrà essere tempestivamente comunicata al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti Foligno. Al fine di evitare ritardi nella ricezione della corrispondenza relativa al concorso si suggerisce, anche per i militari in servizio, di indicare un recapito personale con indirizzo civico. Potranno essere inviate comunicazioni anche a mezzo SMS (short message system) al numero di cellulare indicato e/o a mezzo all indirizzo di posta elettronica indicato; (3) il concorrente dovrà indicare una tra le seguenti lingue straniere: la francese, l inglese, la tedesca o la spagnola nella quale intende sostenere la prova orale facoltativa; (4) soltanto in caso di mancata iscrizione o cancellazione; (5) in caso contrario, il concorrente dovrà indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - le condanne, le applicazioni di pena, i procedimenti a carico ed ogni eventuale precedente penale, precisando la data del provvedimento e l Autorità giudiziaria che lo ha emanato, ovvero quella presso la quale pende un eventuale procedimento penale per aver assunto la qualifica di imputato. Il concorrente dovrà impegnarsi, altresì, a comunicare al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti Foligno qualsiasi variazione della sua posizione giudiziaria che interverrà successivamente alla dichiarazione contenuta nella domanda di partecipazione al concorso fino all ammissione ai corsi; (6) in caso contrario indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - la data, il motivo del provvedimento e l amministrazione che lo ha emanato; (7) in caso contrario indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - la data del provvedimento di dimissioni e/o di proscioglimento, l'accademia/istituto formativo/ente addestrativo ed il motivo; (8) indicare sempre il corso di studio frequentato o che si sta frequentando. Se il concorrente consegue o ha conseguito il titolo di studio all estero dovrà indicarlo e documentarne - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - l equipollenza a quello prescritto per la partecipazione al concorso; (9) se il concorrente ha prestato servizio senza continuità, dovrà specificare tutti i tipi di servizi prestati con date di inizio e fine. L indicazione dei servizi prestati è indispensabile per l eventuale elevazione del limite di età; (10) allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità; (11) il concorrente che, alla data di presentazione della domanda di partecipazione al concorso, è minorenne dovrà far vistare la sua firma, apposta in calce alla domanda, da entrambi i genitori o dal genitore che esercita legittimamente l esclusiva potestà o, in mancanza di essi, dal tutore. All atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale lo stesso dovrà consegnare copia di un documento d identità rilasciato da un amministrazione dello Stato in corso di validità dei soggetti suindicati; nel caso previsto dall articolo 34, comma 2 del bando la medesima copia dovrà essere allegata alla domanda spedita con raccomandata A/R. Nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando, il presente modulo dovrà essere scrupolosamente compilato in stampatello. In caso di errore utilizzare un nuovo modulo.

5 Allegato B MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER L AMMISSIONE AL PRIMO ANNO DELL ACCADEMIA MILITARE (CORPO SANITARIO) A CENTRO DI SELEZIONE E RECLUTAMENTO A cura della Segreteria concorsi NAZIONALE DELL ESERCITO Segreteria concorsi Accademia e Scuole militari viale Mezzetti, FOLIGNO (1) Il sottoscritto cognome nome luogo di nascita prov. comune se nato all estero, specificare Stato e località di nascita data di nascita a a sesso codice fiscale / / M F residenza: prov. comune o eventuale frazione c.a.p. nazione (se residente all estero) recapito presso il quale desidera ricevere tutte le comunicazioni relative al concorso (2) prov. comune o eventuale frazione c.a.p. nazione (se recapito estero) telefono (con prefisso) cellulare fax indirizzo di posta elettronica (2) CHIEDE di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, per l ammissione di 21 allievi al primo anno del 194 corso - Corpo sanitario dell Esercito - dell Accademia militare dell Esercito per l anno accademico e frequentare in qualità di allievo uno dei corsi di seguito indicati in ordine di preferenza da 1 a 3 medicina e chirurgia chimica e tecnologia farmaceutiche medicina veterinaria

6 2 segue allegato B Il sottoscritto dichiara, altresì, di voler sostenere la prova orale facoltativa nella seguente lingua straniera (indicare una sola lingua): (3). All uopo, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara: - di essere cittadino italiano; - di essere celibe/nubile vedovo coniugato separato divorziato; - di essere SI NO iscritto nelle liste elettorali nel comune di se non iscritto indicare il motivo: (4); - di non aver riportato condanne penali o applicazioni di pena ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, di non avere in corso procedimenti penali, di non avere in corso procedimenti per l applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né che risultano a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziale ai sensi dell articolo 3 del D.P.R. 14 novembre 2002, n. 313 (5); - di avere tenuto condotta incensurabile e di non aver tenuto comportamenti, nei confronti delle istituzioni democratiche, che non diano sicuro affidamento di scrupolosa fedeltà alla Costituzione repubblicana e alle ragioni di sicurezza dello Stato; - di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero licenziato dal lavoro alle dipendenze di pubbliche amministrazioni a seguito di procedimento disciplinare (6); - di non essere stato prosciolto, d autorità o d ufficio, da precedente arruolamento nelle Forze armate o di polizia dello Stato per motivi disciplinari o di inattitudine alla vita militare o professionale o per perdita permanente dei requisiti di idoneità fisica (7); - di aver conseguito (ovvero di ritenere di conseguire) il sottonotato titolo di studio (8): titolo di studio/classe attualmente frequentata presso l istituto scolastico anno votazione / comune (o eventuale frazione) prov. c.a.p. - di aver SI NO titolo alla riserva di posti di cui agli articoli 645 e 649 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66 per (indicare il motivo) ; - di essere in possesso del titolo di preferenza di (eventuali titoli di preferenza tra quelli indicati nell articolo 5 del decreto del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487 e nell articolo 650 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66); - di essere a conoscenza che, in caso di ammissione al corso, sarà cancellato dal ruolo di provenienza (se militare in servizio o in congedo), ai sensi della normativa vigente, con conseguente perdita del grado rivestito; - di essere a conoscenza che, se sarà ammesso alla frequenza dei corsi, dovrà sottoscrivere una ferma volontaria di anni tre; - di essere a conoscenza che dovrà sostenere le prove/gli accertamenti nelle sedi previste dal bando; - di aver preso conoscenza di quanto previsto dal bando di concorso e di acconsentire, senza riserve, a tutto ciò che in esso è stabilito; - di prestare il proprio consenso alla raccolta ed al trattamento dei dati personali necessari allo svolgimento del concorso (decreto legislativo n. 196/2003);

7 3 segue allegato B - Centro documentale (ex distretto militare) dell Esercito o Dipartimento militare marittimo/capitaneria di porto o Direzione territoriale dell Aeronautica di ascrizione:. Il sottoscritto autorizza SI NO il trattamento dei dati contenuti nella presente anche per rilevazioni statistiche e per contatti telefonici/epistolari che lo Stato maggiore dell Esercito intenderà opportuno disporre. Solo per i militari in servizio o in congedo Militari in servizio (9), ruolo:, grado: ; ente/reparto di appartenenza: (inserire l indirizzo telegrafico, se conosciuto). Militari in congedo (9) ente/, reparto: ; ente/, reparto: ; ente/, reparto:., (luogo) (data) Firma (10) (per esteso cognome e nome leggibili) Per l assenso alla partecipazione del minore firma dei/l genitori/e o del tutore (11) (per esteso cognome e nome leggibili) Spazio riservato all ente di appartenenza del concorrente militare in servizio impiegato fuori dal territorio metropolitano presso unità dislocate in operazioni, impossibilitato ad accedere alla rete internet. Timbro lineare dell ente Domanda presentata il assunta a protocollo il Timbro e firma del Comandante dell ente o suo delegato

8 4 segue allegato B NOTE: (1) soltanto nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando la domanda potrà essere spedita con raccomandata A/R con ricevuta di ritorno entro il termine fissato dal bando stesso al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti Foligno; (2) ogni eventuale successiva variazione dovrà essere tempestivamente comunicata al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti, Foligno. Al fine di evitare ritardi nella ricezione della corrispondenza relativa al concorso si suggerisce, anche per i militari in servizio, di indicare un recapito personale con indirizzo civico. Potranno essere inviate comunicazioni anche a mezzo SMS (short message system) al numero di cellulare indicato e/o a mezzo all indirizzo di posta elettronica indicato; (3) il concorrente dovrà indicare una tra le seguenti lingue straniere: la francese, l inglese, la tedesca o la spagnola nella quale intende sostenere la prova orale facoltativa; (4) soltanto in caso di mancata iscrizione o cancellazione; (5) in caso contrario, il concorrente dovrà indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - le condanne, le applicazioni di pena, i procedimenti a carico ed ogni eventuale precedente penale, precisando la data del provvedimento e l Autorità giudiziaria che lo ha emanato, ovvero quella presso la quale pende un eventuale procedimento penale per aver assunto la qualifica di imputato. Il concorrente dovrà impegnarsi, altresì, a comunicare al Centro di selezione e reclutamento nazionale dell Esercito - viale Mezzetti Foligno qualsiasi variazione della sua posizione giudiziaria che interverrà successivamente alla dichiarazione contenuta nella domanda di partecipazione al concorso fino all ammissione ai corsi; (6) in caso contrario indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - la data, il motivo del provvedimento e l'amministrazione che lo ha emanato; (7) in caso contrario indicare - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando - la data del provvedimento di dimissioni e/o di proscioglimento, l'accademia/istituto formativo/ente addestrativo ed il motivo; (8) indicare sempre il corso di studio frequentato o che si sta frequentando. Se il concorrente consegue o ha conseguito il titolo di studio all estero dovrà indicarlo e documentarne - in apposita dichiarazione da consegnare all atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale o da allegare alla domanda nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando -l equipollenza a quello prescritto per la partecipazione al concorso; (9) se il concorrente ha prestato servizio senza continuità, dovrà specificare tutti i tipi di servizi prestati con date di inizio e fine. L indicazione dei servizi prestati è indispensabile per l eventuale elevazione del limite di età; (10) allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità; (11) il concorrente che, alla data di presentazione della domanda di partecipazione al concorso, è minorenne dovrà far vistare la sua firma, apposta in calce alla domanda, da entrambi i genitori o dal genitore che esercita legittimamente l esclusiva potestà o, in mancanza di essi, dal tutore. All atto della presentazione alla prova scritta di selezione culturale lo stesso dovrà consegnare copia di un documento d identità rilasciato da un amministrazione dello Stato in corso di validità dei soggetti suindicati; nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando la medesima copia dovrà essere allegata alla domanda spedita con raccomandata A/R. Nel caso previsto dall articolo 18, comma 2 del bando, il presente modulo dovrà essere scrupolosamente compilato in stampatello. In caso di errore utilizzare un nuovo modulo.