NOME E COGNOME NATO A / PROV. DI NATO IL CODICE FISCALE RESIDENTE A/PROV. DI VIA/P.ZZA TEL / CELL

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1 MODULO DI ISCRIZIONE NOME E COGNOME NATO A / PROV. DI NATO IL CODICE FISCALE RESIDENTE A/PROV. DI VIA/P.ZZA TEL / CELL PATENTE IN CORSO DI VALIDITA: SI NO PATENTE CATEGORIA / PROFESSIONE PARTITA IVA patente Data Rilascio e Scadenza AZIENDA dichiara di voler partecipare alla manifestazione del gg. 18/19/20 Gennaio 2013 con: TIPO VETTURA: Marca e modello Misura cerchi DATI ACCOMPAGNATORI: persone Nome Cognome Residenza completa Nome Cognome Residenza completa Nome Cognome Residenza completa Albergo indicare la categoria prescelta 3 o 4 stelle Pranzo del giorno 19 Buono euro 15,00 Standing dinner del giorno 19 Buono euro 15,00 Pranzo del giorno 20 Presso la Baita Buono euro 20, persone cat. 3 persone cat. 4 che si terrà presso il Comune di Madesimo il 18/19/20/ Gennaio 2013 Il costo per la partecipazione all evento per Pilota è di 130,00 IVA inclusa. Il costo per la partecipazione all evento per Accompagnatore è di 70,00 IVA inclusa.

2 CONVENZIONI ALBERGO HEMET 4 STELLE pernottamento + prima colazione euro 50,00 a persona ALBERGO 3 STELLE pernottamento + prima colazione euro 40,00 a persona PRANZO PRESSO RISTORANTE ISOLA euro 15,00 a persona STANDING DINNER SABATO SERA PRESSO LA GENUINA euro 15,00 a persona RISTORANTE LA BAITA domenica a pranzo euro 20,00 a persona NEGOZI CONVENZIONATI il 10% di sconto per iscritti allo Snow Rally Park Il sottoscritto dichiara di aver preso visione ed accettare il regolamento e le condizioni generali di partecipazione all evento allegate alla presente. _ CONSENSO PER I DATI PERSONALI Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all art 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali, immagini foto e video con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale. REGOLAMENTO E CONDIZIONI GENERALI DI PARTECIPAZIONE ALL EVENTO 1) OBIETTIVI DELL EVENTO: Promuovere la disciplina e la sicurezza per la conduzione di un automobile sotto tutti gli aspetti.. 2) PROGRAMMA E COSTO DEL CORSO: Riferimento alla scheda tecnica del corso ed allegati. 3) MODALITA DI PAGAMENTO: Il pagamento della quota d iscrizione e del pernottamento dovrà essere versato alla sottoscrizione del modulo d iscrizione nei seguenti modi: 1) assegno circolare non trasferibile intestato a PATENTANDO.IT srl inviandolo per raccomandata A/R all indirizzo: PATENTANDO.IT srl via Briantea, 26 Como ) bonifico bancario intestato a Patentando.it SRL su conto corrente bancario codice Iban: IT45 P Banca Intesa SanPaolo ; sulla causale riportare la dicitura ISCRIZIONE EVENTO SNOW RALLY PARK MADESIMO specificando IL NUMERO DI QUOTE VERSATE. Al fine di convalidarne l iscrizione, il richiedente dovrà esibire copia della ricevuta bancaria. 3) RICARICA Post Pay intestata a Oriana Pozzi Numero di Carta: c.f. PZZRNO75T44F712X 4) LA QUOTA COMPRENDE: - TUTTO QUANTO DICHIARATO NELL ALLEGATO A SEGUITO 5) DOCUMENTI DA ALLEGARE AL PRESENTE MODULO: Fotocopia fronte-retro della patente di guida con dichiarazione di validità della stessa. 6) RILASCIO DELL ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE: L attesto di partecipazione che verrà rilasciato ad ogni pilota iscritto darà diritto allo sconto minimo del 10% sull assicurazione delle propria autovetture, da parte di primarie compagnie con noi convenzionate. 7) RECESSO E DISDETTA TARDIVA: Il partecipante può esercitare entro dieci giorni lavorativi dalla data di sottoscrizione del presente modulo il diritto di recesso a mezzo lettera raccomandata a/r inviata a PATENTANDO.IT srl via Briantea, 26 Como In tal caso verrà trattenuta la somma pari al 20% per spese amministrative e postali. Decorsi i termini di recesso il contratto non potrà più essere risolto. Pertanto il partecipante sarà ugualmente tenuto al pagamento integrale della quota d iscrizione comprensiva di quota albergo. 8) MODIFICA DEL CALENDARIO E RINVIO DEL CORSO: L evento potrà essere rinviato ad altra data per cause indipendenti dalla volontà degli organizzatori o qualora non si raggiungesse un numero adeguato di partecipanti;

3 in tal caso sarà rimborsato l intero importo versato o, previo assenso dell interessato, l evento potrà essere recuperato in data successiva. In caso di un numero eccessivo di adesioni, il richiedente, sulla base del sistema di prenotazione al corso, sarà informato al più presto sulla possibilità di essere inserito nel corso successivo. PATENTANDO.IT SRL a suo insindacabile giudizio, può fermare o sospendere le prove in corso. 10) ASSENZE: In caso di regolare svolgimento dell evento, i partecipanti che risulteranno assenti o saranno partecipanti solo parzialmente all intera durata del corso non avranno diritto ad alcun rimborso dell importo versato. 11) RISPETTO DELLE NORME E DELLE REGOLE: Qualora LO STAFF o la Direzione di PATENTANDO.IT SRL riscontri l inosservanza delle norme impartite dalla scuola e dagli istruttori, ad insindacabile giudizio, potrà fermare il trasgressore e allontanarlo, vietando anche una sua altra eventuale partecipazione alle successive manifestazioni, ed in ogni caso nessun rimborso sarà dovuto da parte di PATENTANDO.IT SRL. 12) RESPONSABILITA : PATENTANDO.IT SRL ed i suoi organizzatori non sono responsabili di furti e/o atti, dolosi o colposi a materiale, oggetti e/o a veicoli lasciati in deposito c/o le aree della manifestazione anche se le aree destinate, saranno costantemente vigilate da personale apposito. 13) STATO PSICOFISICO: E tassativamente vietato consumare bevande alcoliche e o droghe. E obbligatorio comunicare ai responsabili l assunzione di determinati farmaci o droghe che possano ridurre il livello d attenzione del conducente. 14) DIVIETI ED OBBLIGHI: È tassativamente vietato fumare durante lo svolgimento degli esercizi e comunque all interno dei veicoli di PATENTANDO.IT SRL per chi effettua noleggio degli stessi e all interno delle aule dove viene svolta la lezione teorica; È vietato usare il telefono cellulare durante lo svolgimento della manifestazione durante la conduzione dei veicoli; È vietato utilizzare qualsiasi dispositivo presente sull auto in modo difforme da quanto indicato dall Istruttore per i veicoli in locazione; È vietato allontanarsi dal proprio gruppo senza preventiva comunicazione ai responsabili designati; È vietato sorpassare nei luoghi segnalati dagli istruttori; È assolutamente vietato fermarsi sulle aree d esercizio senza autorizzazione dell Istruttore; È severamente vietato entrare nelle aree di esercizio con veicoli di ogni genere non autorizzati da PATENTANDO.IT SRL È obbligatorio rispettare i giri motore comunicati dall Istruttore nei singoli esercizi per i veicoli locati; Ogni partecipante è tenuto ad osservare nell Area un comportamento corretto, leale e responsabile nei confronti degli altri partecipanti. Per accettazione il richiedente: Data Firma Ai sensi e per gli effetti degli art e 1342 Cod. Civ., il richiedente dichiara di aver preso visione e di approvare specificatamente le clausole sopra di cui ai punti: 2 (programma e costo del corso), 3 (modalità di pagamento), 5 (documenti da allegare), 6 (rilascio dell attestato di partecipazione), 7 (disdette e cancellazioni), 8 (disdetta tardiva e penale), 9 (modifica del calendario e rinvio del corso), 10 (assenze). Per accettazione il richiedente: Data Firma Rev. 2 3 REGOLAMENTO SPORTIVO/PISTA

4 1. Tutti i conduttori dovranno aver già compiuto la maggiore età alla data delle prove o del corso, ovvero dovranno essere autorizzati dall esercente la potestà presente in circuito; 2. I conduttori di qualsiasi tipo di auto/motoveicolo hanno l'obbligo di entrare in pista indossando il casco omologato (per le auto nei corsi di guida sportiva), ed idoneo abbigliamento (tuta in pelle, guanti e stivali per uso sportivo per le moto), è tassativamente vietato indossare sandali e/o scarpe aperte durante lo svolgimento del corso; 3. I conduttori devono essere in possesso di patente o licenza idonee al tipo di auto/motoveicolo che intendono provare e/o utilizzare in pista; 4. È vietato fermarsi sulla pista; 5. È tassativamente vietato invertire il senso di marcia; 6. In caso di sosta forzata dell auto/motoveicolo in pista il conduttore è tenuto a spostare il veicolo il più lontano possibile dalle traiettorie o, qualora sia impossibilitato, a segnalare l'ostacolo agli altri conduttori; 7. Qualora un conduttore noti un ostacolo di qualsiasi natura è tenuto ad avvertire immediatamente il più vicino addetto alla sicurezza; 8. Ogni conduttore è tenuto a rientrare ai box a velocità minima, segnalando la manovra ai conduttori che lo seguono; 9. Ogni conduttore è tenuto ad osservare, specialmente in pista, un comportamento corretto, leale e responsabile nei confronti degli altri conduttori; 10. Durante le prove possono essere esposte le seguenti bandiere; ROSSA le prove sono sospese: i conduttori devono rallentare e rientrare ai box; GIALLA pericolo in pista: i conduttori devono rallentare; A SCACCHI fine prova: i conduttori devono completare il giro e rientrare nella corsia dei box; 11. L'organizzatore, a suo insindacabile giudizio, può fermare o sospendere le prove in corso; 12. Le prove e/o i corsi verranno effettuate anche in caso di condizioni meteorologiche avverse, salvo eventuale dichiarazione da parte del proprietario del circuito di inagibilità dello stesso; 13. In caso di interruzione del turno per qualsiasi causa il tempo residuo non verrà recuperato; 14. Le autorizzazioni per entrare in pista ad effettuare la prova possono essere utilizzate esclusivamente da chi ne ha fatto richiesta e le ha ottenute firmando lo scarico di responsabilità e non sono cedibili a terzi senza l'autorizzazione dell'organizzatore, chiunque non rispettasse questa regola si assume fin d'ora tutte le responsabilità per qualsiasi sanzione civile, amministrativo-penale conseguente; 15. È severamente vietato entrare in pista con biciclette, motorini, e qualsiasi altro veicolo durante la pausa pranzo; 16. E vietato lasciare nei box materiale vario tipo gomme, batterie, lattine ecc; 17. È tassativamente vietato provare veicoli fuori dagli spazi da noi autorizzati; 18. È severamente vietato effettuare, sia in pista che nel paddock, qualsiasi acrobazia con il proprio veicolo (tipo monoruota per le moto o testacoda per le auto) che possa creare pericolo per se stessi e per gli altri partecipanti alle prove; 19. In caso di partecipazione con il proprio veicolo, lo stesso deve essere perfettamente conforme alle norme previste dal Codice della Strada. L Istruttore può riservarsi di verificare l efficienza del veicolo; 20. È tassativamente vietato fumare durante lo svolgimento degli esercizi e comunque all interno dei veicoli di PATENTANDO.IT SRL e all interno delle aule dove viene svolta la lezione teorica; 21. È vietato usare il telefono cellulare durante lo svolgimento del corso; 22. È vietato utilizzare qualsiasi dispositivo presente sull auto in modo difforme da quanto indicato dall Istruttore; 23. È vietato allontanarsi dal gruppo di allievi senza preventiva autorizzazione dell Istruttore; 24. È severamente vietato entrare nelle aree di esercizio con veicoli di ogni genere non autorizzati da PATENTANDO.IT SRL; 25. È obbligatorio rispettare i limiti di velocità comunicati dall Istruttore nei singoli esercizi; 26. Ogni conduttore è tenuto ad osservare nell Area un comportamento corretto, leale e responsabile nei confronti degli altri conduttori. Per presa visione ed accettazione PATENTANDO.IT SRL Via Briantea Como Tel Fax Cell P.I. e C.F info@patentando.net info@patentando.it Web site: Rev. 2

5 4 ESONERO DI RESPONSABILITA Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del regolamento e delle altre disposizioni in vigore per l'utilizzo della pista e che si impegna ad osservare. CHIEDE di poter utilizzare, a suo rischio e pericolo, i luoghi prescelti dalla scuola (pista, piazzale, etc.) durante la manifestazione SNOW RALLY PARK restando inteso che la vs. società, ente e/o associazione si riserva di modificare, interrompere e revocare, anche in corso della prova, l'uso della pista, piazzale, etc. senza diritto ad alcun rimborso del prezzo pagato per lo svolgimento del test. DICHIARA 1. Di aver già compiuto la maggiore età alla sottoscrizione della presente scrittura; 2. Di utilizzare la pista alle condizioni previste dal regolamento generale già debitamente accettato e che fa parte integrante della presente dichiarazione ad ogni effetto di legge; 3. Di manlevare nel modo più ampio ed a qualsiasi titolo la PATENTANDO.IT SRL, e/o altre società, enti e/o associazioni a queste collegate, da qualunque obbligazione dovute a me e/o ad i miei aventi causa di corrispondere somma a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi ecc. nell'eventualità di infortunio, qualunque sia la durata, il suo esito e le relative conseguenze che potessero occorrermi in occasione della prova e ciò indipendentemente dalla natura e causa dell'infortunio in alcun modo imputabile, alla PATENTANDO.IT SRL e/o altre società, enti e/o associazioni a queste collegate, i suoi preposti e dipendenti tutti ed in generale a qualunque altro componente interessato; 4. Di manlevare nel modo più ampio sia per mio nome, sia per i miei successori ed aventi causa a qualsiasi titolo la PATENTANDO.IT SRL, e/o società, enti e/o associazioni a queste collegate e di assumersi a tale riguardo ogni responsabilità per gli incidenti e per i conseguenti danni che ne derivassero sia a me che alle cose di mia proprietà che a terzi e alle cose di terzi, assumendosi la piena responsabilità dell utilizzo dei veicoli concessi nelle manifestazioni, corsi, prove libere e prove gratuite e dei danni eventualmente arrecati a terzi nonché agli eventuali trasportati; 5. Di ricevere in custodia il veicolo Legends Car telaio..... BMW e di assumersi ogni responsabilità connessa alla sua circolazione anche in relazione ai danni che dovesse causare al predetto veicolo (componenti meccaniche, carrozzeria, etc.) ed a terzi, inoltre consegno alla scuola la somma di 950, quale cauzione a garanzia di tutte le obbligazioni derivanti dal contratto per eventuali danni recati alla vettura, tale somma mi vi verrà restituita al termine del corso qualora siano state rispettate le obbligazioni contrattuali e non vi siano stati riscontrati danni alla pista; 6. Di conoscere il regolamento generale per l'uso della pista per i turni di prove libere e/o per i corsi di guida, delle tariffe e delle altre condizioni in vigore, alle quali si obbliga ad uniformarsi; 7. Di avere congrua copertura assicurativa; 8. Di trovarsi in perfetta salute fisica e psichica; 9. Di ritenere il predetto auto/motoveicolo considerato quanto precede, perfettamente idoneo alla prova e/o test che intende effettuare; 10. Di aver personalmente constatato lo stato attuale della pista, degli impianti e dei servizi annessi al ghiacciodromo in generale; 11. Di conoscere in particolare il regolamento della pista; 12. Di sollevare gli enti proprietari, e la PATENTANDO.IT SRL, e/ società, enti e/o associazioni a queste collegate ed il personale addetto, dalle responsabilità che comunque fossero conseguenza della prova che intende effettuare. Per espressa e specifica accettazione di quanto sopra. Dichiara di approvare ai sensi degli art e 1342 del C.C. le clausole n. 3 (assunzioni di responsabilità in via esclusiva) e n. 4 (sollevamento da responsabilità delle società indicate e del personale nonché manleva verso terzi).