AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico via Ugo La Malfa n Palermo

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1 AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico via Ugo La Malfa n Palermo suapfacile@cert.comune.palermo.it SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (S.C.I.A.) Ai sensi dell art. 19, L. 241/90, come sostituito dall art. 49, co. 4bis, della L. 122/10 ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE ESCLUSE DALLA PROGRAMMAZIONE (Art. 3 co.6 L. 287/91- art. 64 co.6 D.Lgs. 59/2010) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Residenza: N. Civ CAP E-m@il Tel. Nella Qualità di: C.F. Titolare della Ditta Individuale Omonima Rappresentante legale della società Altro P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale (in caso di società) con sede nel Comune di Provincia Via, piazza N civico CAP N. di iscrizione al R.I (se già iscritto) della CCIAA Tel. SEGNALA L INIZIO DELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE DI CUI ALL ART. 3 CO.6 LETT.A) LETT.C) LETT.D) LETT. E) LETT. F LETT.G LETT. H Al DOMICILIO DEL CONSUMATORE NEGLI ESERCIZI POSTI NELLE AREE DI SERVIZIO DELLE AUTOSTRADE E NELL INTERNO DI STAZIONI FERROVIARIE, AEROPORTUALI E MARITTIME NEGLI ESERCIZI DI CUI ALL ART. 5 CO.1 LETT.C) NEI QUALI SIA PREVALENTE L ATTIVITA CONGIUNTA DI TRATTENIMENTO E SVAGO NELLE MENSE AZIENDALI E NEGLI SPACCI ANNESSI AI CIRCOLI COOPERATIVI E DEGLI ENTI A CARATTERE NAZIONALE LE CUI FINALITA ASSISTENZIALI SONO RICONOSCIUTE DAL MINISTERO DELL INTERNO ESERCITATA IN VIA DIRETTA A FAVORE DEI PROPRI DIPENDENTI DA AMMINISTRAZIONI, ENTI O IMPRESE PUBBLICHE IN SCUOLE, OSPEDALI, COMUNITA RELIGIOSE, STABILIMENTI MILITARI, DELLE FORSE DI POLIZIA E DEL CORPO NAZIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO NEI MEZZI DI TRASPORTO PUBBLICO A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, la formazione e/o l uso di atti falsi, sotto propria responsabilità (artt , D.P.R. 445/2000), D I C H I A R A QUANTO SPECIFICATO NELLE SEGUENTI SEZIONI Spazio riservato all'ufficio Protocollo Note

2 PER L ATTIVITA PREVISTA DALLA LETTERA A La produzione e/o preparazione degli alimenti avverrà: Presso il domicilio del consumatore; Presso l esercizio sito a in via Intestato a e autorizzato con provv. n del (PER LE ATTIVITA PREVISTE DALLE LETTERE C-D-E-F-G-H) SEZIONE A L AVVIO DELL ATTIVITA PRESSO Palermo- Via,Viale, Piazza,ecc. N. SEZIONE B IL TRASFERIMENTO DI SEDE DELL ATTIVITA GIA UBICATA IN: Palermo- Via,Viale, Piazza, N. NUOVA SEDE Palermo- Via,Viale, Piazza, N. SEZIONE C LA MODIFICA DEL LOCALE SEDE DELL ATTIVITA Palermo- Via,Viale, Piazza, N. come descritto nell allegata relazione tecnica. SEZIONE D IL SUBENTRO ALL IMPRESA Denominazione C.F. o P.I. Ubicazione esercizio Descrizione attività A SEGUITO DELL ATTO DI: Compravendita Affitto d azienda Donazione Fusione Conferimento Successione Risoluzione contratto d affitto Altre cause stipulato in data registrato a in data al n. di cui si allega copia S E Z I O N E E - C E S S A Z I O N E D I A T T I V I T A LA CESSAZIONE DELL ATTIVITA UBICATA A PALERMO Via/Piazza N Trasferimento in proprietà o gestione dell impresa CESSA DAL PER: Chiusura definitiva dell esercizio

3 A TAL FINE DICHIARA (ARTT. 46 E/O 47 DPR445/2000) consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1,2,3,4,5 del D.Lgs. 59/2010 Che non sussistono nei propri confronti " cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 " (antimafia); (PER LA DITTA INDIVIDUALE) di essere in possesso del seguente requisito professionale: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti - conseguito presso il [ad esempio: Laurea in medicina e chirurgia (Risoluzione MISE n del 16/11/2010); Laurea in economia e commercio con indirizzo Economia (o gestione) aziendale (Risol. MISE n del 16/11/2010 e n del 22/07/10); Laurea triennale in Scienze e Tecnologiche Vinicole ed Enologiche (Risol. MISE n del 11/10/10); Maturità di tecnica Femminile (Risoluzione MISE n del 30/09/2010); Perito Agrario (Risoluzione MISE n del 08/07/2010); Diplomi di scuola superiore il cui corso di studi contempli le materie: Merceologia e/o Tecnica amministrativa aziendale (Risoluzione MISE n del 24/07/2010); Diploma di scuola media superiore con indirizzo Attività sociali specializzazione Dirigente di Comunità (risoluzione MISE n del 16/11/2010); Addetto ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addetto ai servizi alberghieri di cucina; Operatore agricolo; Operatore agro ambientale; Operatore chimico e biologico; Operatore servizi di ristorazione (sett. Cucina); Operatore servizi di ristorazione (sett. sala-bar); Tecnico dei servizi della ristorazione; Diploma agrotecnico; Diploma tecnico chimico; Diploma perito chimico; Diploma perito industria alimentare; Diploma scientifico ad indirizzo biologico; Diploma tecnico agrario; (Circ. Reg. n. 4 del 06/10/10]: Per la SOCIETA - Che i requisiti professionali sono posseduti da nato/a a il (VEDI ALLEG. B) TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma

4 Q U A D R O A U T O C E R T I F I C A Z I O N E (ESCLUSIVAMENTE PER LE ATTIVITA PREVISTE DALLE LETT. -C-D-E-F-G) il locale in cui avverrà la somministrazione di alimenti e bevande è ubicato all'interno della struttura adibita a sede dell'attività preminente; non ha accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici. All'esterno della struttura non sarà apposta alcuna targa, insegna o altra indicazione che pubblicizzi l'attività di somministrazione esercitata all'interno (art. 4 DM 564 del 17/12/92) Di avere la disponibilità dei locali dove verrà l attività commerciale in virtù dell atto di stipulato il registrato il al n nel comune di (in caso di società) che l attività oggetto della presente Segnalazione rientra nell oggetto sociale della società; Che l'immobile oggetto della presente comunicazione 1. è dotato del: Certificato di agibilità; Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94; rilasciato al sig./ra nato/a a il / / dall'ufficio in data / / con il n Inoltre si dichiara che l immobile non ha subìto dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia. non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85; ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.r. 37/85, ed allega documentazione comprovante l avvenuta presentazione agli Uffici del Settore Edilizia Privata. è stato realizzato antecedentemente al 1934 (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio o, nel caso di presentazione della DIA sanitaria, perizia giurata, entrambe a firma di tecnico abilitato). Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro. Che l'esercizio non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro; di aver rispettato relativamente al locale dell'esercizio le norme relative alla prevenzione incendi: in quanto in possesso di certificato antincendio n. del.; pur non rientrando nell obbligo di certificazione antincendio di essere titolare dell autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali ai sensi del d.lgs. 152/2006, n. del (solo per vendita di alimentari sfusi) Che l'attività non ha subìto interruzioni superiori a dodici mesi (nei casi di subingresso e/o variazioni); Di essere a conoscenza che l attività resta subordinata all esito favorevole della procedura di notificazione ai sensi del regolamento CE n. 852/04 (solo per la vendita di prodotti alimentari). Che la documentazione allegata in copia (purché trattasi di copia di documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, di titoli di studio o di servizio) è conforme all originale (art. 19, DPR 445/2000). Si allegano i seguenti documenti (per dichiarazione di cui alle sezioni A - B C - D fotocopia del documento di identità di ogni dichiarante copia certificato di agibilità / copia agibilità provvisoria / perizia giurata copia atto di disponibilità dell immobile sede dell attività; dichiarazione sostitutiva relativa a ALL.B) dichiarazione del delegato copia conforme dell atto di cessione (per la sezione D) altro Data Firma del titolare o del legale rappr.nte

5 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri- DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Cognome Residenza: N. Civ CAP Tel. DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 2, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010 Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma Cognome Residenza: N. Civ CAP Tel. DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 2, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010 Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma

6 ALLEGATO C Iscrizione/Cancellazione/Variazione TARSU IL SOTTOSCRITTO Cognome come sopra generalizzato Nella Qualità di: C.F. Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Altro P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale CHIEDE per il sito oggetto dell attività imprenditoriale ubicato a Palermo in Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno L ISCRIZIONE LA CANCELLAZIONE LA VARIAZIONE N E L R U O L O D E L L A T A S S A R I F I U T I S O L I D I U R B A N I A T A L F I N E D I C H I A R A A I S E N S I D E L D. P. R / consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) Di avere una superficie complessiva di mq.: così suddivisa: Destinati alla vendita Destinati agli impianti tecnologici fissi Destinati agli uffici Destinati ai magazzini/deposito Destinata a parcheggio clienti Area destinata a Destinata a (WC, spogliatoi, ecc.) Data di occupazione locali Che attività prevalente Che attività secondaria Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, se nei locali si producono rifiuti speciali, il sottoscritto dovrà recarsi presso l Ufficio Tributi per la definizione delle superfici tassabili. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Palermo, lì Il Dichiarante Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione del DPR 445/00, qualora la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. ======================================================================== Spazio riservato all'ufficio ALLEGATO B

7 Cognome DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (esclusivamente per le società) Residenza: N. Civ CAP Nella qualità di: della Società LEGALE RAPPRESENTANTE DELEGATO in data DICHIARA, ai sensi del DPR 445/2000, di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 2, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/10; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge n.575 e successive modificazioni. Di essere in possesso del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Carta di soggiorno di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di con il n del (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010); Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di ; Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data dall'istituto con sede nel Comune di in via aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell ultimo quinquennio: Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti - conseguito presso il [ad esempio: Laurea in medicina e chirurgia (Risoluzione MISE n del 16/11/2010); Laurea in economia e commercio con indirizzo Economia (o gestione) aziendale (Risol. MISE n del 16/11/2010 e n del 22/07/10); Laurea triennale in Scienze e Tecnologiche Vinicole ed Enologiche (Risol. MISE n del 11/10/10); Maturità di tecnica Femminile (Risoluzione MISE n del 30/09/2010); Perito Agrario (Risoluzione MISE n del 08/07/2010); Diplomi di scuola superiore il cui corso di studi contempli le materie: Merceologia e/o Tecnica amministrativa aziendale (Risoluzione MISE n del 24/07/2010); Diploma di scuola media superiore con indirizzo Attività sociali specializzazione Dirigente di Comunità (risoluzione MISE n del 16/11/2010); Addetto ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addetto ai servizi alberghieri di cucina; Operatore agricolo; Operatore agro ambientale; Operatore chimico e biologico; Operatore servizi di ristorazione (sett. Cucina); Operatore servizi di ristorazione (sett. sala-bar); Tecnico dei servizi della ristorazione; Diploma agrotecnico; Diploma tecnico chimico; Diploma perito chimico; Diploma perito industria alimentare; Diploma scientifico ad indirizzo biologico; Diploma tecnico agrario; (Circ. Reg. n. 4 del 06/10/10]: Data IL DICHIARANTE Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, qualora la firma non avvenga dinanzi all'impiegato addetto.