robot da vinci Il punto sull esperienza di questa tecnologia avanzata all ospedale san paolo di savona

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1 CARTELLA STAMPA Giovedì 24 aprile 2008 robot da vinci Il punto sull esperienza di questa tecnologia avanzata all ospedale san paolo di savona La chirurgia laparoscopica ha indubbiamente segnato gli ultimi 15 anni della chirurgia, con grandi vantaggi in termini di riduzione del trauma chirurgico, migliore conservazione delle difese immunitarie, minor degenza ospedaliera, migliore risultato estetico e più rapida ripresa lavorativa. L evoluzione tecnologica, che è alla base di questa tecnica chirurgica, rischia negli ultimi tempi di segnare il passo perché lo strumentario standard della chirurgia laparoscopica non risulta idoneo e sufficiente per interventi chirurgici molto complessi e per organi di difficile accesso. L avvento della chirurgia robotica apre orizzonti veramente incredibili. Il braccio robotico traduce nella realtà quello che il chirurgo mininvasivo ha sempre sperato di poter realizzare: portare la mano all interno dell addome senza aprirlo. Il robot, riproducendo all interno dell addome esattamente gli stessi movimenti della mano del chirurgo, permette di operare i pazienti in maniera sempre più precisa e soprattutto poco invasiva. Il Robot è la nuova soluzione tecnologica adottata per molti tipi di operazioni in più 20 ospedali italiani, fra cui quello di Savona dove opera l Equipe di Chirurgia Generale diretta dal Dr. Angelo Schirru e l equipe dell U.O. Urologia, diretta dal Prof. Claudio Giberti. Sono ormai 1585 i pazienti operati con il robot nei 29 ospedali in Italia alla fine del A detenere il primato della robotica sono gli Stati Uniti, che nelle sale operatorie hanno installato 545 Robot, a confronto dei 119 in Europa. L'Italia supera anche la Francia (18 ospedali con il robot), la Germania (13) e il Regno Unito (9). La chirurgia robotica si può sostanzialmente definire come l evoluzione della chirurgia laparoscopica, cioè della videochirurgia di cui ha mantenuto e contribuito ad enfatizzare i vantaggi. Con la robotica oggi siamo sempre più in grado di realizzare i desideri di pazienti e chirurghi: non aprire più la pancia arrivando in profondità e in punti che prima con la semplice laparoscopia erano impensabili, senza arrecare danni all organismo. La visione tridimensionale è un altro vantaggio del robot-chirurgo : infatti con la laparoscopia classica, dal monitor si può osservare solo un immagine bidimensionale e quindi piatta. Oggi abbiamo la profondità di campo, un maggiore ingrandimento dell immagine e una visione estremamente stabile: se prima la qualità e la fermezza delle immagini dipendevano dalla mano di un assistente, col robot questo problema non esiste più. E inoltre si è ottenuto il grande risultato dell eliminazione del tremore, inevitabile quando a operare sono le mani dell uomo.

2 Ma al robot-chirurgo, macchina instancabile che è appena nata e pertanto ancora in una fase di enorme sviluppo, presto potrebbero essere assegnati compiti sempre più impegnativi come per esempio l utilizzo futuro per abbattere le liste d attesa: se oggi abbiamo dei limiti fisici per cui dopo ore e ore di sala operatoria siamo esausti e dobbiamo fermarci, il robot potrebbe continuare a operare, pur sotto l attento controllo del chirurgo alla console. I pochi inconvenienti, come la sensibilità non perfetta, sono facilmente risolvibili grazie al controllo costante dell operatore al comando della macchina. È possibile prevedere che prossimamente una importante percentuale di interventi di chirurgia generale laparoscopica avverrà con l ausilio di questa avanzata tecnologia. In futuro ci saranno limiti che la laparoscopia non potrà oltrepassare, ma il robot chirurgo sarà in grado di farlo. Con il robot si realizza un importante affinamento della tecnica operatoria a tutto vantaggio della qualità dell'atto chirurgico. Entrando nel dettaglio si ha il chirurgo che, seduto alla console, opera utilizzando due braccia meccaniche posizionate direttamente sotto un visualizzatore del campo operatorio 3D ingrandito. Le punte degli strumenti visualizzate sul display sono allineate con le braccia per assicurare allo strumento movimenti naturali e prevedibili. Il chirurgo, quindi, mantiene l'orientamento testa/occhi e la sensibilità della pratica a cielo aperto e i suoi gesti vengono convertiti all'istante in movimenti minimamente invasivi, consentendo di accedere attraverso piccole incisioni senza rinunciare alla destrezza, alla precisione e ai movimenti istintivi della chirurgia classica.. Nato per rispondere all'esigenza di intervenire chirurgicamente in contesti ambientali particolarmente difficili (es. i campi di battaglia), nei quali è previsto addirittura l'impiego del satellite, il sistema robotico ha aperto nuovi orizzonti alla chirurgia, consentendo di semplificare le attuali procedure mini-invasive rendendole più brevi, sicure e di routine per il paziente. Attualmente sono effettuate anche operazioni a distanza, trattamenti estremamente complessi che possono essere affidati solo a chirurghi particolarmente abili ed esperti. Già nel 2001 è stato eseguito il primo collegamento transoceanico tra New York e Strasburgo eseguendo un intervento con l'ausilio del robot: Operazione Lindbergh con il paziente a Strasburgo, operato dal Robot comandato e guidato dagli Stati Uniti. Il Robot, disponibile in Italia e in tutto il mondo, si chiama Da Vinci ed è stato battezzato con questo nome dai suoi creatori americani per sottolinearne la genialità. Il Da Vinci, nato nella zona tecnologicamente più avanzata al mondo, la Silicon Valley, è una macchina che permette di fare anche interventi di urologia, di ginecologia, di chirurgia pediatrica, di cardiochirurgia. La tecnologia impone una grande attenzione nella comunicazione con il paziente, che deve essere informato in maniera semplice e completa sull intervento che sta per subire. Compito del chirurgo è rendere umane le potenzialità e le caratteristiche della macchina, spiegando al paziente che, all interno del corpo, l intervento robotico è assolutamente identico ai tradizionali interventi ad addome aperto. 2

3 Con il Robot è nata una Società scientifica chirurgica dedicata: il M.I.R.A. (minimally invasive robotic association), che raggruppa tutti i chirurghi laparoscopici robotici, fondata nel 2005 a New York, e il cui presidente attuale è l italiano Pier Cristoforo Giulianotti. Il M.I.R.A. opera per diffondere la chirurgia robotica nel mondo. In una prospettiva internazionale e multidisciplinare, MIRA riunisce i più importanti operatori del settore, fra i quali chirurghi, radiologi, ingegneri robotici. Questi gli obiettivi cardine dell'associazione: agire come organo rappresentativo di tutte le chirurgie robotiche usando la tecnologia robotica nella cura delle diverse patologie e, dunque, promuovendone il continuo sviluppo; sostenere e favorire i più alti standard della chirurgia robotica nel mondo; incoraggiare la ricerca mininvasiva e robotica, promuovendo la diffusione dei suoi risultati scientifici; diffondere i contenuti della letteratura medico-scientifica prodotta dai dei membri dell'associazione; definire linee guida mondiali per l'insegnamento e la pratica chirurgica robotizzata. Il Sistema chirurgico Da Vinci consiste: A. in una console chirurgica disegnata ergonomicamente con sistema di visione tridimensionale B. un robot chirurgico posto a lato del letto operatorio con tre o quattro bracci meccanici operativi interattivi, C. strumenti operatori con articolazione interna EndoWrist. I movimenti delle mani del chirurgo alla Console, vengono pesati, filtrati e tradotti in modo fluido, senza scatti, in precisi movimenti degli strumenti chirurgici EndoWrist, innestati sui bracci del robot all interno del corpo umano. A) Console Chirurgica Usando il Sistema Da Vinci, il chirurgo opera comodamente seduto alla Console, vedendo una immagine tridimensionale del campo operatorio. Le immagini operatorie sono intensificate, migliorate ed ottimizzate usando sincronizzatori di immagine, illuminazione ad alta intensità ed unità di controllo della camera. 3

4 Le dita del chirurgo afferrano i master controls posti sotto il display, con le mani ed i polsi posizionati naturalmente in rapporto ai suoi occhi. Il sistema traduce fluidamente i movimenti della mano, del polso e delle dita in precisi movimenti in tempo reale degli strumenti chirurgici posti all interno del corpo del paziente. (Il dettaglio tecnico si può così riassumere: - sistema di visione ad immersione 3D, senza l ausilio di occhiali, composto da doppia camera, ciascuna da 3 ccd, con risoluzione di 800 linee per canale; - sistema di fonti luminose composto da due unità da 150 lumen ciascuna; - sistema di movimento strumenti con 6 gradi+1 di libertà, standard su tutti gli strumenti, la cui articolazione consente di riprodurre i movimenti della mano all interno dell addome; - sistema di lavoro con possibilità di movimento scalare ed eliminazione digitale degli errori; - sistema di navigazione telecamera (foot-pedal). B) Carrello robotico integrato posto a lato del paziente. Il carrello robotico, provvisto di 3 o 4 bracci meccanici, è indipendente dal tavolo operatorio, facilmente removibile in situazioni di emergenza, anche durante lo svolgersi dell intervento, trasportabile da una sala all altra grazie al suo sistema di ruote. Noi attualmente utilizziamo il carrello con 3 braccia, due per il controllo degli strumenti chirurgici ed una per l endoscopio (che, come già detto, fornisce alla console la visione tridimensionale). I bracci meccanici sono imperniati sulle porte operatorie laparoscopiche (Trocar inseriti nel corpo del paziente, attraverso i quali vengono posizionati gli strumenti chirurgici EndoWrist). Il Team chirurgico deve inserire i Trocar nella cavità addominale del paziente, assistere l installazione di strumenti specifici robotici, controllare che i bracci del robot e gli strumenti funzionino correttamente. C) Strumenti chirurgici EndoWrist Gli strumenti sono disegnati con sette gradi di movimento e 90 di angolazione che mima la destrezza della mano e del polso umano. Ogni strumento, similmente a quelli utilizzati nella chirurgia tradizionale a cielo aperto, ha una specifica funzione come, per esempio, il porta aghi per le suture, le pinze, il bisturi elettrico, le forbici, etc. In definitiva il sistema robotico Da Vinci è l unica tecnologia disponibile in commercio che consente al chirurgo un controllo operatorio intuitivo, una ampia gamma di movimenti, la possibilità di una fine manipolazione 4

5 dei tessuti, una visione tridimensionale decisamente magnificata, ingrandita e superiore rispetto a quella a cielo aperto. Il Sistema chirurgico Da Vinci permette al chirurgo di lavorare attraverso le minuscole incisioni, tipiche della Chirurgia Minimamente Invasiva, attuando l intervento chirurgico in modo mai provato prima, per la migliore visione del campo operatorio e la miglior destrezza, precisione e controllo dei movimenti. Il Sistema chirurgico Da Vinci, è stato approvato dalla FDA Americana per l utilizzo in Urologia, Chirurgia Generale, Cardiochirurgia e, recentemente, Ginecologia. Applicazioni in Chirurgia Generale Il Sistema Da Vinci fornisce al Chirurgo generale la possibilità migliorare l efficacia e la sicurezza di numerose procedure chirurgiche complesse, che vengono routinariamente eseguite in Chirurgia Mini-Invasiva videolaparoscopica. Il sistema robotico Da Vinci trova le principali applicazioni in: 1 resezione del colon-retto a. emicolectomia destra b. emicolectomia sinistra c. resezione ultra bassa del retto (anche resezioni ultra basse del retto) 2 resezione gastrica subtotale e totale 3 resezione dell esofago 4 plastica per ernia iatale gastrica 5 splenectomia 6 resezione del fegato 7 resezione pancreatica Applicazioni Urologiche Il Sistema Da Vinci trova le più ampie applicazioni anche nella chirurgia urologica. Al giorno d oggi esso rappresenta il futuro della Chirurgia Urologica Oncologica con la Prostatectomia Radicale Robotica, che rappresenta il trattamento in più veloce crescita del cancro prostatico. Tuttavia il sistema Da Vinci è particolarmente indicato anche in tutti gli altri interventi chirurgici urologici, che richiedono ricostruzioni e suture complesse come: 1. la Pieloplastica 2. la Cistectomia radicale 3. il reimpianto dell uretere 4. la Nefrectomia 5. la Nefrectomia parziale 6. la chirurgia del prolasso della cupola vaginale 7. surrenalectomia Applicazioni in Ginecologia Esso trova particolari indicazioni nella miomectomia e nella Isterectomia Applicazioni in Cardiochirurgia E indicato nella rivascolarizzazione cardiaca e nella chirurgia mitralica. 5

6 In Italia, dove sono operativi 25 Sistemi Robotici Da Vinci, alcuni in centri unici di riferimento regionale, come in Piemonte (Torino), Toscana (Grosseto), Veneto (Padova), Valle d Aosta (Aosta), la chirurgia robotica si sta progressivamente diffondendo ad altri ospedali, che lo hanno da poco tempo acquisito. Il Sistema Robotico davinci in Italia 1. Policlinico San Matteo, PAVIA Cardiochirurgia 2. Ospedale San Raffaele, MILANO Cardiochirurgia 3. Istituto Cardioreumatologico, Lancisi (ANCONA) Cardiochirurgia 4. Presidio Ospedaliero della Misericordia, GROSSETO - Chirurgia Generale, Ginecologia 5. Azienda Ospedaliera Pisana Cisanello (PISA) Cardiochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Generale, Urologia 6. Presidio Ospedaliero di CAMPOSAMPIERO, PADOVA - Chirurgia Generale, Urologia) 7. Azienda Ospedaliera Sant Antonio Abate, PADOVA - Chirurgia Toracica, Cardiochirurgia, Urologia 8. Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia, UDINE - Chirurgia Generale, Cardiochirurgia, Chirurgia Toracica, Urologia 9. Presidio Ospedaliero Le Molinette, TORINO - Chirurgia Generale, Cardiochirurgia, Urologia 10. Azienda Ospedaliera Monaldi, NAPOLI - Chirurgia Generale 11. Ospedale degli Infermi, SPOLETO - Chirurgia Generale, Urologia 12. Ospedale Maggiore di Verona - Borgo Trento, VERONA Cardiochirurgia, Chirurgia Toracica 13. Presidio Ospedaliero di AOSTA - Chirurgia Generale 14. Azienda Ospedaliera C.T.O. Villa Sofia, PALERMO - Chirurgia Generale 15. Ospedale Luigi Sacco, MILANO Urologia 16. Clinica LA MADONNINA, BARI - Chirurgia Generale 17. Scuola di Chirurgia Robotica, GROSSETO - Chirurgia Generale 18. Ospedale San Paolo, SAVONA - Chirurgia Generale e Urologia 19. Ospedale Niguarda, MILANO - Chirurgia Generale 20. Ospedale di Modena Baggiovara, MODENA - Chirurgia Generale 21. Ospedale di Alessandria, ALESSANDRIA - Chirurgia Generale Il Robot Da Vinci al San Paolo Va sottolineato come l introduzione e l applicazione della chirurgia robotica al San Paolo è avvenuta nel febbraio 2005 (ormai da più di 3 anni), dopo un lungo training specifico teorico e pratico, in centri italiani e stranieri, del personale medico infermieristico e tecnico ad essa dedicato e dopo aver eseguito circa 3000 interventi mini invasivi laparoscopici. Sono due le equipe savonesi che utilizzano ormai abitualmente il Robot Da Vinci: - equipe dell U.O. Urologia Ospedale S. Paolo di Savona, diretta dal Prof. Claudio Giberti - equipe dell U.O. Chirurgia Generale Ospedale S. Paolo di Savona, diretta dal Dr. Angelo Schirru. U.O. Urologia L Unità Operativa di Urologia dell Ospedale San Paolo di Savona diretta dal Prof. Claudio Giberti è da sempre impegnata nell utilizzo delle tecnologie chirurgiche più avanzate, efficaci e mininvasive. Dal 2005, l equipe urologica utilizza la laparoscopia, e in particolare il Sistema Robotico Da Vinci nell esecuzione degli interventi di chirurgia prostatica, renale e in alcuni interventi di correzione del prolasso vaginale. In particolare, il Robot da Vinci, dono della Fondazione A. De Mari, va ad arrichire il già ampio ventaglio di opportunità disponibili nel 6

7 trattamento del tumore prostatico permettendo di offrire contemporaneamente ai pazienti quattro diverse tecniche chirurgiche (prostatectomia radicale a cielo aperto e laparoscopica, brachiterapia e radioterapia esterna), prerogativa unica in Italia del reparto savonese insieme all Ospedale San Raffaele di Milano La laparoscopia robotica, rappresenta la massima espressione tecnologica nell ambito della chirurgia e il reparto savonese non solo è l unico centro in Liguria ma è anche uno dei pochi centri in Italia e nel Mondo in grado di poter fornire tale innovazione. Negli ultimi due anni sono stati eseguiti dall equipe urologica savonese 110 interventi chirurgici robot-assistiti; più precisamente sono state eseguite 100 prostatectomie radicali, 10 plastiche del giunto pieloureterali. Sono state inoltr eseguite 15 interventi di nefrectomia laparoscopica. Contemporaneamente all inizio della chirurgia robotica è stato inoltre creato un ambulatorio dedicato di Chirurgia Miniinvasiva e Robotica per un accurato monitoraggio dei pazienti operati con tale sofisticata tecnica. Dall analisi dei dati relativi alla curva di apprendimento, è già stato possibile apprezzare, dopo i primi interventi, una significativo abbattimento dei tempi operativi, una significativa riduzione delle perdite ematiche e delle complicanze, un accorciamento della degenza e un più rapido recupero postoperatorio da parte dei pazienti operati con l ausilio del Robot Da Vinci. Per quel che riguarda i dati di follow-up, analogamente a quanti già riportato nell esperienza americana, i risultati sono sovrapponibili a quelli riportati dopo le tecniche tradizionali mentre, per quel che riguarda i risultati funzionali, la tecnologia robotica sembra garantire un più rapido recupero della continenza urinaria e una migliore conservazione dell attività erettiva. In ambito scientifico, il reparto di urologia savonese ha partecipato ai principali convegni di chirurgia robotica nazionali e internazionali confrontando la propria esperienza con le altre realtà robotiche. In particolare, negli ultimi due anni un proficuo rapporto di collaborazione si è instaurato tra l equipe robotica urologica savonese e quella belga del Prof. Alex Mottrie, che rappresenta il massimo esperto europeo di chirurgia robotica. Con l obiettivo di diffondere i risultati ottenuti con la chirurgia robotica, l equipe diretta dal Prof. Giberti ha inoltre collaborato alla realizzazione di un ampia sezione con video relativa alla Chirurgia Robotica sul sito web Corsi di laparoscopia robotica in chirurgia generale e urologia Grazie all esperienza maturata nel corso degli ultimi anni, il reparto del Prof. Giberti organizza annualmente un corso di chirurgia laparoscopica e robotica con la partecipazione di esperti chirurghi robotici di fama nazionale e internazionale, Negli ultimi due anni il reparto del Prof. Giberti ha già organizzato cinque corsi di Laparoscopia e Telerobotica con la partecipazione di chirurghi laparoscopisti di fama nazionale e internazionale che hanno esposto le loro relazioni ed eseguito interventi chirurgici in diretta. Il IV Corso, tenutosi nel Febbraio 2007, ha visto la straordinaria partecipazione del Prof. Inderbir Gill della Cleveland Clinic, OHIO, Stati Uniti, considerato il massimo esperto mondiale nell ambito della laparoscopia tradizionale e robotica. In tale occasione, il Prof. Gill ha eseguito, presso le Sale Operatorie dell Ospedale San Paolo, assistito dai colleghi savonesi, due interventi di chirurgia renale e prostatica, dando dimostrazione della sua straordinaria esperienza. La presenza del Prof. Giberti accanto a chirurghi laparoscopisti di fama mondiale testimonia più di tutto il notevole livello scientifico raggiunto dall equipe urologica savonese, 7

8 costituendo una grande soddisfazione per l Ospedale San Paolo di Savona e la ASL2 che, da tempo impegnati verso un miglioramento tecnologico, dimostrano di poter fornire tutte le strutture necessarie per sostenere questa sofisticata tecnica chirurgica. L obiettivo prefisso dalla equipe del Prof. Giberti è quello di utilizzare il Robot da Vinci nel 30-50% degli interventi urologici a media ed alta complessità. U.O. Chirurgia Generale L obiettivo prefisso dalla equipe del Dr. Angelo Schirru è quello di utilizzare il Robot da Vinci nel 20-30% degli interventi Chirurgici Da quando è in funzione (febbraio 2005) l equipe del Dr. Schirru ha già eseguito con il robot circa 150 interventi, soprattutto alla cistifellea, alla milza, allo stomaco, al colon destro, al sigma, al retto, dove sono molto evidenti i vantaggi in termini di efficacia e di sicurezza per il paziente (salvataggio degli sfinteri anali e risparmio dell innervazione pelvica). Completata la maturazione iniziale, l equipe chirurgica del Dr. Angelo Schirru si prefissa come obiettivo, nel prossimo futuro, di poter impiegare il Robot nel 30-40% degli interventi di chirurgia generale a media ed alta complessità, trasformandoli da laparoscopico semplice (dove ormai vanta una esperienza, maturata dal 1992, di circa 4000 interventi) a laparoscopico robotizzato. In definitiva, l iniziale esperienza internazionale e la nostra specifica esperienza savonese, ci inducono senz altro a credere che con il Robot si avrà una progressiva trasformazione della chirurgia invasiva ad alta complessità (e quindi chirurgia maggiore ) in chirurgia miniinvasiva, con una importantissima ricaduta, in termini di vantaggi postoperatori, per la popolazione savonese e ligure. 8