CHIRURGIA MINI-INVASIVA

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Caterina Alessi
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1 CHIRURGIA MINI-INVASIVA L evoluzione della tecnica chirurgica verso una chirurgia sempre meno aggressiva e meno invasiva, quindi più rispettosa dell integrità fisica del paziente, ha portato ad una importante evoluzione del trattamento sia preoperatorio, sia intraoperatorio e postoperatorio, con una netta diminuzione dei tempi di degenza e del dolore, e un aumento del comfort globale. I pazienti operati con metodica mini - invasiva, sia laparoscopica che toracoscopica, grazie anche ad innovative tecniche anestesiologiche, sono abitualmente mobilizzati nella stessa giornata postoperatoria e ricominciano l alimentazione liquida dopo poche ore dall intervento.

2 LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA Il suo avvento ha rappresentato una Svolta Epocale nell ambito della Chirurgia Generale. In pochi anni le metodiche mininvasive hanno allargato il proprio campo d azione a quasi tutta la patologia chirurgica dell addome e del torace.

3 VANTAGGI DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA riduzione dello stress da trauma chirurgico e del dolore postoperatorio miglioramento degli scambi respiratori e rapida ripresa della canalizzazione dopo l'intervento riduzione del tempo di degenza riduzione del rischio di laparocele, cioè di ernia della ferita chirurgica riduzione del il rischio di contaminazione ed infezione delle ferite riduzione della possibilità di aderenze viscerali post-operatorie per la minore manipolazione chirurgica miglioramento estetico riduzione dell immunodepressione post-chirurgica rapida ripresa delle attività sociali

4 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA La chirurgia laparoscopica è una tecnica di chirurgia minimamente invasiva in rapido sviluppo che è progredita con una velocità solo pochi anni fa non prevedibile. Si è passati dal Pionerismo e dalla Fase Sperimentale alla Standardizzazione Oggi in oncologia rappresenta una realtà, una prospettiva o una sfida?

5 CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA FINALITÀ DIAGNOSTICA Esplorazione in casi dubbi dopo studio preoperatorio non dirimente. Nella fase di Stadiazione delle neoplasie per decidere fra intervento, terapia farmacologica e/o radioterapia. Esecuzione di Biopsie, utili a stabilire il successivo programma terapeutico.

6 CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA FINALITÀ TERAPEUTICA Ogni intervento per cancro può essere ormai riprodotto in laparoscopia o comunque può essere video - assistito. Campo di applicazione attuale: nei tumori dell esofago - stomaco nei tumori del colon/retto nei tumori degli organi solidi intraperitoneali (milza, surrene, rene, fegato, pancreas, adenopatia intra e retroperitoneale). I risultati dal punto di vista oncologico possono essere sovrapponibili alla chirurgia tradizionale con la stessa radicalità oncologica se condotti da equipe specialistiche opportunamente rodate.

7 CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA Aspetti che rappresentano i limiti della tecnica learning curve del chirurgo e dell equipe dedicata valutazione della radicalità oncologica (caratteristiche del pezzo asportato, linfoadenectomia, port size metastases, sopravvivenza) valutazione del rapporto costi/benefici necessità di attrezzature specifiche

8 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA non è una chirurgia esotica con una diversa metodologia clinica, non è contrapposta alla chirurgia tradizionale della quale riconosce i medesimi presupposti culturali e scientifici, può essere ben definita semplicemente un accesso mini - invasivo alla cavità addominale mediato da un apparato tecnologico sofisticato, attraverso piccoli fori che permettono a fibre ottiche e strumenti di operare nella cavità addominale a cielo chiuso superando la tradizionale laparotomia. Infatti, la chirurgia laparoscopica viene definita anche come Chirurgia Gentile.

10 Laparoscopia multiple port Laparoscopia single port (S.I.L.S.) Chirurgia tradizionale Laparoscopia attraverso gli orifizi naturali (N.O.T.E.S.)

11 CHIRURGIA MINI - INVASIVA DEL COLON Indicazione Patologia neoplastica Malattia diverticolare Malattia infiammatoria acuta (appendicite acuta, ) Malattia infiammatoria cronica (M. di Crohn, Colite Ulcerosa) Stipsi da Inertia Coli* Procedura Emicolectomia Destra Resezione ileocecale Resezione segmentaria Emicolectomia sinistra Proctocolectomia Colectomia subtotale/totale* Appendicectomia

12 Emicolectomia sinistra/resezione anteriore del retto

13 Emicolectomia destra/resezione ileocecale

14 tre mesi dopo Emicolectomia Destra OPEN Emicolectomia Destra VL

15 Colectomia subtotale ed anastomosi cecorettale

16 anche in laparoscopia!

17 CECO - RETTO ANASTOMOSI

18 Chirurgia mini - invasiva dello stomaco Indicazione: patologia benigna e maligna (GIST, Carcinoma ) Resezione gastrica atipica Resezione gastrica sub-totale e totale

19 Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: pancreas Indicazione: patologia del pancreas sinistro Pancreasectomia distale

20 Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: pancreas Enucleazione di una lesione benigna (o precancerosa) del pancreas Enucleazione

21 Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: fegato Laparascopia esplorativa Biopsia e resezione atipica Ecografia intraoperatoria

22 Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: fegato LA LOBECTOMIA SINISTRA

24 - Decubito semilaterale dx (ideale per trattamento pat. associate e splenomegalia) - Spezzatura del letto a livello toracico

25 3 trocars sottocostali sin. 1 ombelicale per l ottica Variabilità di quest ultimo in funzione dell habitus del pz. e delle dimensioni della milza

27 1. Leg. Pancreatico-splenico 2. Leg. Gastro-splenicosplenico 3. Leg. Spleno-diaframmatico 4. Leg. Spleno-colico 5. Leg. Freno-colico

28 Distributed type 70% Magistral type 30%

29 TC Ricostruzione 3-D e vascolare La splenomegalia determina allungamento dei peduncoli!!

30 Divisione del leg. Splenocolico e liberazione della flessura colica sinistra conservando del tessuto a contatto del polo splenico inf. ( maniglia )

31 Sezione del leg. Gastrosplenico dal basso verso l alto ed apertura della retrocavità degli epiploon

32 Completamento della sezione del leg. Gastrosplenico comprendendo i vasi gastrici brevi spingendosi a contatto con il pilastro diaframmatico sinistro

33 Isolamento dell arteria splenica sul margine pancreatico superiore e sua legatura. E preferibile utilizzare un laccio piuttosto che clips.. Verifica immediata dell esclusione totale o parziale della milza.

34 Dopo accentuazione del decubito laterale si procede alla sezione del leg. Spleno-diaframmatico e spleno-renale procedendo dal basso verso l alto, ricongiungendosi con la dissezione effettuata anteriormente

35 Affinamento progressivo del peduncolo splenico e sezione con suturatrice vascolare raso alla milza, distalmente alla legatura arteriosa sincerandosi di non comprendere nel morso la coda pancreatica

36 Estrazione della milza per pat. benigna Esteriorizzazione sacchetto da trocar laterale e morcellizzazione della milza con pinza ad anelli

37 Estrazione della milza per pat. maligna

38 Estrazione della milza per pat. benigna Estrazione di milza intera o in grossi frammenti Utilizzo di sacchetto sterile da 15 mm introdotto da orifizio laterale o direttamente dall incisione sovrapubica

Chirurgia laparoscopica oncologica addominale Casistica personale Laparoscopia diagnostica (elezione ed urgenza) n. 123 Patologia benigna e maligna dello stomaco n. 64 Chirurgia del colon retto n.

39 Chirurgia laparoscopica oncologica addominale Casistica personale Laparoscopia diagnostica (elezione ed urgenza) n. 123 Patologia benigna e maligna dello stomaco n. 64 Chirurgia del colon retto n. 106 Splenectomia per patologia benigna e maligna n. 46 Surrenalectomia per patologia benigna e maligna n. 54 Chirurgia minore del fegato, resezione atipica segmentectomia e lobectomia n. 58 Chirurgia del pancreas sinistro, enucleazione e resezione corpo - coda n. 22

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