MODULO DI RICHIESTA/ RINUNCIA CARTA DI CREDITO

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1 MODULO DI RICHIESTA/ RINUNCIA CARTA DI CREDITO Da inviare debitamente compilato al seguente indirizzo: Banca Generali spa Sede operativa - via Cavour n 5/a, C.A.P RICHIESTA NUOVA CARTA DI CREDITO Si richiede alla Banca, verificata la sussistenza dei necessari presupposti, di inoltrare a CartaSi S.p.A. la richiesta di emissione della/e Carta/e di credito sotto indicata/e: Solo carta principale carta principale + aggiuntiva carta principale + familiare solo carta aggiuntiva solo carta familiare DATI BANCARI DEL TITOLARE DELLA CARTA PRINCIPALE COORDINATE IBAN (del c/c intestato al titolare digit della carta principale) DATI DEL TITOLARE DELLA CARTA PRINCIPALE/AGGIUNTIVA COGNOME NOME SESSO F M DATA DI NASCITA / / LOCALITÀ DI NASCITA PROVINCIA NAZIONE CODICE FISCALE CITTADINANZA_ RESIDENZA PRESSO (facoltativo) _ VIA NUMERO CIVICO CAP LOCALITÀ PROVINCIA NAZIONE DOMICILIO PRESSO (facoltativo) _ VIA NUMERO CIVICO CAP LOCALITÀ PROVINCIA NAZIONE TIPO DOCUMENTO Carta d identità Patente di guida Passaporto NR. DOCUMENTO DATA DI RILASCIO / RINNOVO / / DATA DI SCADENZA / / AUTORITÀ RILASCIO Comune Prefettura Questura LOCALITÀ RILASCIO PROVINCIA NAZIONE N. TELEFONO CELLULARE (indicare il numero di cellulare per attivare i Servizi SMS di sicurezza - Avviso Movimenti) PROFESSIONE*: TIPO ATTIVITÀ ECONOMICA TAE*: LUOGO PREVALENTE DI SVOLGIMENTO DELL ATTIVITÀ/RELAZIONE D AFFARI PROVINCIA NAZIONE (se diverso dalla località di residenza/domicilio) (se in Italia) (se all estero) PROVENIENZA FONDI A - Reddito da lavoro/attività B - Pensione C - Eredità D - Rendita E - Vincita F - Donazione G - Altro (specificare) * per la compilazione vedi legenda in fondo 1

2 DATI DEL TITOLARE DELLA CARTA FAMILIARE COGNOME NOME SESSO F M DATA DI NASCITA / / LOCALITÀ DI NASCITA PROVINCIA NAZIONE CODICE FISCALE CITTADINANZA_ RESIDENZA PRESSO (facoltativo) _ VIA NUMERO CIVICO CAP LOCALITÀ PROVINCIA NAZIONE TIPO DOCUMENTO Carta d identità Patente di guida Passaporto NR. DOCUMENTO DATA DI RILASCIO / RINNOVO / / DATA DI SCADENZA / / AUTORITÀ RILASCIO Comune Prefettura Questura LOCALITÀ RILASCIO PROVINCIA NAZIONE N. TELEFONO CELLULARE (indicare il numero di cellulare per attivare i Servizi SMS di sicurezza - Avviso Movimenti) PROFESSIONE*: TIPO ATTIVITÀ ECONOMICA TAE*: LUOGO PREVALENTE DI SVOLGIMENTO DELL ATTIVITÀ/RELAZIONE D AFFARI PROVINCIA NAZIONE (se diverso dalla località di residenza/domicilio) (se in Italia) (se all estero) PROVENIENZA FONDI A - Reddito da lavoro/attività B - Pensione C - Eredità D - Rendita E - Vincita F - Donazione G - Altro (specificare) RELAZIONE COL TITOLARE DELLA CARTA PRINCIPALE A - Coniuge B - Figlio/a C - Convivente D - Genitore E - Altro (specificare) DATI DELLA CARTA PRINCIPALE/AGGIUNTIVA/FAMILIARE VERSONE/ LIMITE UTILIZZO Carta Classic oppure: Carta Oro oppure: Carta Platinum oppure: CIRCUITO - Mastercard Visa NUMERO DI CARTA IN POSSESSO DEL TITOLARE (Solo in caso di richiesta di carta famigliare o aggiuntiva) * per la compilazione vedi legenda in fondo **solo per il circuito Mastercard 2 ver 05/2015

3 Io sottoscritto dichiaro: a) di essere stato informato ed approvare che la richiesta di emissione della Carta, contenuta nel Modulo di Richiesta, costituisce una proposta contrattuale e che CartaSi può rifiutarsi di accettare tale richiesta; b) di aver preso visione, in tempo utile prima della sottoscrizione della presente proposta contrattuale, del Foglio Informativo messo a disposizione dalla Banca e dall Emittente sul proprio sito Internet; c) di aver ricevuto, in tempo utile prima della sottoscrizione della presente proposta contrattuale: - per le carte a saldo: una copia integrale del Contratto idonea per la stipula, completa di ogni suo elemento ed allegato, ivi compreso il Documento Condizioni che, per le sole carte a saldo, costituisce il frontespizio del Contratto ed è denominato Documento di sintesi carte di credito CartaSi ; - per le carte revolving e ad opzione: una copia integrale del Contratto idonea per la stipula, completa di ogni suo elemento ed allegato, ivi compreso il Documento Condizioni che è formato dal documento Informazioni europee di base sul credito ai consumatori che, in questi casi, costituisce il frontespizio del Contratto, insieme al Documento di sintesi carte di credito CartaSi ; d) di aver preso visione e di accettare, senza alcuna eccezione, le condizioni contrattuali riportate nel Regolamento Titolari, che costituisce parte integrante e sostanziale della presente proposta contrattuale; e) di aver preso visione e di accettare specificatamente le condizioni economiche applicate dalla Banca per l emissione della Carta ed il suo utilizzo, indicate nel Documento Condizioni, che costituisce parte integrante della presente proposta contrattuale; f) che tutti i dati, le informazioni e le dichiarazioni riportate sul Modulo di Richiesta sono complete e veritiere, e di impegnarmi a comunicare ogni successiva variazione degli stessi; g) ai sensi dell Art. 21 del D.Lgs 231/2007 e consapevole delle sanzioni previste dall Art. 55 del D.Lgs 231/2007: (i) di aver fornito tutte le informazioni necessarie (ii) di essere il titolare effettivo della Carta e (iii) che tutte le operazioni riconducibili al presente rapporto saranno effettuate per conto di me stesso, impegnandomi fin d ora a non effettuare alcuna operazione per conto di terzi soggetti; h) di prendere atto che l esecuzione del Contratto richiede il trattamento dei miei dati personali da parte di CartaSi secondo quanto riportato nell Informativa in materia di trattamento dei dati personali carte di credito CartaSi, che forma parte integrante e sostanziale della presente proposta contrattuale. i) di autorizzare la Banca a dare comunicazione a CartaSi dei dati riportati sul Modulo di Richiesta, che verranno trattati ai fini dell esecuzione del Contratto e altresì con le finalità per cui darò in seguito esplicito consenso. Io sottoscritto prendo inoltre atto che, ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 231/2007, l impossibilità di completare l adeguata verifica impedirà l instaurazione o la prosecuzione del rapportoi. Dichiaro di: essere non essere persona politicamente espostaii Data: FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL FAMILIARE (per richiesta di Carta Familiare) AUTORIZZAZIONE ALL ADDEBITO IN CONTO MANDATO SEPA DIRECT DEBIT Io sottoscritto Titolare, in relazione alle disposizioni del Regolamento del Parlamento Europeo del 14 marzo 2012, n. 260, contenente la disciplina dei requisiti tecnici per i bonifici e gli addebiti diretti con modalità elettronica e standardizzata all interno dell Unione Europea, dichiaro: a) di autorizzare CartaSi a disporre l addebito diretto sul conto corrente bancario a me intestato in via continuativa e senza necessità di preavviso, di tutte le somme a qualsiasi titolo e via via dovute alla stessa CartaSi a seguito delle spese effettuate con la carta, nonché di eventuali ulteriori servizi dalla stessa erogati, con contestuale accredito sul conto corrente intestato a CartaSi; b) di autorizzare la Banca presso la quale il Titolare intrattiene il rapporto di conto corrente bancario a ricevere e consentire l addebito diretto su tale conto, in via ricorrente ed automatica per tutta la durata del Contratto di tutte le somme a qualsiasi titolo e via via dovute alla stessa CartaSi a seguito delle spese effettuate con la carta; c) di autorizzare altresì la Banca a conservare presso di sé nell interesse e per conto di CartaSi, quale Soggetto terzo incaricato della gestione del Mandato, ai sensi dell art. 5, comma 3, lett. a), ii) del Regolamento, il presente Mandato, unitamente alle sue eventuali modificazioni o cancellazioni. La presente autorizzazione di addebito in conto è concessa a CartaSi per tutta la durata del Contratto e comunque fino all integrale pagamento delle somme dovute a CartaSi stessa. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Titolare con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Prendo inoltre atto che il codice identificativo del creditore CartaSi è IT Data: FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL FAMILIARE (per richiesta di Carta Familiare) Dichiaro di aver ricevuto e trattenuto una copia della presente proposta contrattuale, debitamente compilata e sottoscritta, comprensiva del Documento Condizioni. Dichiaro inoltre di aver ricevuto e trattenuto copia della documentazione informativa relativa alla copertura assicurativa accessoria alla Carta. Data: FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL FAMILIARE (per richiesta di Carta Familiare) Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 c.c., io sottoscritto dichiaro inoltre di aver preso conoscenza e di approvare specificatamente le seguenti clausole e condizioni del Regolamento Titolari, allegato al presente Modulo di Richiesta: Art. 5 - Durata del Contratto e validità della Carta; Art. 6 - Limiti di utilizzo; Art.9 - Consenso e autorizzazione delle Operazioni di pagamento; Art Revoca del consenso alle Operazioni di pagamento; Art Rifiuto degli Ordini di pagamento;art Rapporti con gli Esercenti; Art Operazioni di prelievo e anticipo di denaro contante; Art Firma sulla Carta e sulle memorie di spesa; Art.16 - Codice personale segreto PIN: utilizzo e obbligo di custodia; Art Modalità di pagamento; Art Decadenza dal beneficio del termine e risoluzione; Art Comunicazioni periodiche e informazioni successive rispetto ad Operazioni di pagamento e di anticipo di denaro contante; Art Operazioni di pagamento e di anticipo di denaro contante non autorizzate, non eseguite o eseguite in modo inesatto Responsabilità dell Emittente; Art Comunicazione di Operazioni di pagamento e di anticipo di denaro contante non autorizzate, non eseguite o eseguite in modo inesatto; Art Responsabilità dell Emittente per Operazioni di pagamento e di anticipo di denaro contante non autorizzate Rimborso; Art Rimborsi per Operazioni di pagamento autorizzate disposte dal Beneficiario o per il suo tramite; Art Responsabilità dell Emittente per Operazioni di pagamento o di anticipo di denaro contante non eseguite o eseguite in modo inesatto; Art Esclusione della Responsabilità dell Emittente; Art Obblighi del Cliente in relazione all utilizzo della Carta e del PIN, in particolare in caso di smarrimento, furto, appropriazione indebita, uso non autorizzato, falsificazione o contraffazione; Art Blocco della Carta; Art Recesso delle Parti; Art Carte Supplementari; Art Modifiche al Contratto; Art Comunicazioni al Titolare e variazione dei dati personali; Art Lingua del Contratto, legge applicabile e Foro competente. Data: FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL FAMILIARE (per richiesta di Carta Familiare) 3

4 Club IoSi Aderisco al Club IoSi e autorizzo CartaSi ad addebitare sull estratto conto della Carta gli importi relativi alla quota associativa annuale. Confermo di aver preso piena visione del Regolamento del servizio disponibile sul sito Data: / / FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL FAMILIARE (per richiesta di Carta Familiare) CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali) In relazione all Informativa in materia di trattamento dei dati personali carte di credito CartaSi che mi è stata fornita ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, prendo atto che l esecuzione del Contratto di emissione della Carta da parte di CartaSi richiede il trattamento dei miei dati personali nonché la loro comunicazione alle categorie di soggetti indicati nell Informativa stessa. Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati sensibili derivante da specifiche operazioni o servizi richiesti a CartaSi (C2) consapevole che in mancanza del mio consenso CartaSi non potrà dar corso a tale Contratto ed emettere la Carta da me richiesta, dichiaro di acconsentire allo stesso. (obbligatorio) Data:... FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati a fini di informazione e promozione di prodotti e servizi di CartaSi ovvero di prodotti o servizi di terzi attraverso contatto telefonico, fax, messaggi SMS, posta cartacea e posta elettronica: Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati a fini di ricerche di mercato o di rilevazione del grado di soddisfazione della clientela sulla qualità dei servizi resi e sull attività svolta da CartaSi: tali indagini potranno essere svolte, direttamente da CartaSi oppure da altri soggetti dalla stessa incaricati attraverso contatto telefonico, fax, messaggi SMS, posta cartacea e posta elettronica: Per quanto riguarda la comunicazione, da parte di CartaSi dei miei dati a società terze a fini di offerte dirette di loro prodotti o servizi: Per quanto riguarda la comunicazione da parte di CartaSi alla Banca presso la quale ho richiesto l emissione della carta e/o alla Banca presso la quale ho domiciliato l addebito delle spese, di informazioni relative alle operazioni effettuate con la Carta, al fine di consentire alla Banca stessa di effettuare offerte dirette di propri prodotti o servizi: Per quanto riguarda le Carte cobranded la comunicazione da parte di CartaSi dei miei dati personali al Partner al fine di consentirgli l offerta diretta di propri prodotti e servizi, o di prodotti e servizi di terzi dallo stesso gestiti: Data:... FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL RICHIEDENTE (per richiesta di Carta Familiare) ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA D. LGS. 231/07 Il soggetto incaricato dalla Banca dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi della vigente normativa in materia di antiriciclaggio (artt. 15 e seguenti del D. Lgs 231/07 e successive modifiche e integrazioni), di aver provveduto ad identificare il richiedente e l eventuale familiare e di averne verificato l identità; dichiara, inoltre, che le firme apposte sulla presente proposta contrattuale sono vere ed autentiche e sono state apposte personalmente ed in sua presenza dal richiedente e dall eventuale familiare, i cui dati personali riportati nella presente proposta contrattuale sono stati verificati mediante i documenti affidabili ed indipendenti esibiti in originale. Data:... Nome e Cognome in stampatello del soggetto incaricato... Firma del soggetto incaricato Come contattare il Servizio Clienti CartaSi CartaSi Base/Finanziamento CartaSi Gold e Platinum Elettroniche/Cobranded Blocco Carta in caso di furto Numero Verde Numero Verde smarrimento Dall estero: Dall estero: ore su 24, 365 giorni Dagli USA: Numero Verde Internazionale Dagli USA: Numero Verde Internazionale Informazioni / Assistenza Numero a pagamento: * Numero Verde Servizi automatici: 24 ore su 24 Dall estero: Dall estero: giorni all anno Dagli USA: Numero Verde Internazionale Servizi con operatore: , (da telefono fisso e cellulare) 24 ore su 24, 365 giorni all anno lunedì - venerdì Informazioni per non Titolari Numero a pagamento * * Numero soggetto a tariffazione specifica. Costo dichiarato prima dell inizio della comunicazione telefonica 4

5 i Obbligo di astensione Art. 23, comma 1, 1 bis, 2 e 3 del D. lgs. 231/ Quando gli enti o le persone soggetti al presente decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall articolo 18, comma 1, lettere a), b) e c), non possono instaurare il rapporto continuativo né eseguire operazioni o prestazioni professionali ovvero pongono fine al rapporto continuativo o alla prestazione professionale gia in essere e valutano se effettuare una segnalazione alla UIF, a norma del Titolo II, Capo III. 1-bis. Nel caso in cui non sia possibile rispettare gli obblighi di adeguata verifica relativamente a rapporti continuativi già in essere, operazioni o prestazioni professionali in corso di realizzazione, gli enti o le persone soggetti al presente decreto restituiscono al cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal cliente stesso. Il trasferimento dei fondi è accompagnato da un messaggio che indica alla controparte bancaria che le somme sono restituite al cliente per l impossibilità di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall articolo 18, comma 1.). 2. Nei casi di cui ai commi 1 e 1-bis, prima di effettuare la segnalazione di operazione sospetta alla UIF ai sensi dell articolo 41 e al fine di consentire l eventuale esercizio del potere di sospensione di cui all articolo 6, comma 7, lettera c), gli enti e le persone soggetti al presente decreto si astengono dall eseguire le operazioni per le quali sospettano vi sia una relazione con il riciclaggio o con il finanziamento del terrorismo. 3. Nei casi in cui l astensione non sia possibile in quanto sussiste un obbligo di legge di ricevere l atto ovvero l esecuzione dell operazione per sua natura non possa essere rinviata o l astensione possa ostacolare le indagini, permane l obbligo di immediata segnalazione di operazione sospetta ai sensi dell articolo 41. ii Persone politicamente esposte: le persone fisiche residenti nel territorio nazionale, in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari, che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all allegato tecnico al D. Lgs 231/2007; Allegato tecnico, Art. 1 - Persone politicamente esposte: 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: a. i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b. i parlamentari; c. i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo circostanze eccezionali; d. i membri delle Corti dei Conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e. gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f. i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per i familiari diretti s intendono: a. il coniuge; b. i figli ed i loro coniugi; c. coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d. i genitori. 3. Ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a. qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b. qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. 5

6 LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO 6

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8 RINUNCIA CARTA DI CREDITO Da inviare debitamente compilato al seguente indirizzo: Banca Generali spa Sede operativa - via Cavour n 5/a, C.A.P N CARTA COGNOME NOME _ Il sottoscritto dichiara: dichiara di rinunciare alle carte di credito, già in suo possesso, che restituisce in allegato, debitamente annullate. Data:... FIRMA DEL RICHIEDENTE (Titolare Carta Principale) FIRMA DEL RICHIEDENTE (per richiesta di Carta Familiare)