QUESTIONARIO PER L AUTOTRASPORTATORE DI COSE PER CONTO TERZI

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1 QUESTIONARIO PER L AUTOTRASPORTATORE DI COSE PER CONTO TERZI La sottoscrizione del presente questionario non impegna il firmatario nè la Compagnia Assicuratrice alla stipulazione della polizza di assicurazione: tuttavia, qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese questionario stesso formeranno parte integrante del contratto. Ragione Sociale Indirizzo Città C.A.P. Prov. P.IVA Anno di costituzione Iscrizione all Albo degli Autotrasportatori N FATTURATO NOLI (per fatturato noli si intende il volume di affari dei noli fatturati, al netto di IVA, risultante dal REGISTRO FATTURE EMESSE TENUTO AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELL IVA) Fatturato Noli complessivo anno precedente Fatturato altre attività esercitate Totale fatturato complessivo Previsione Noli complessivo stimato per l anno corrente Fatturato altre attività esercitate Totale fatturato complessivo N.B.: Il fatturato dichiarato dovrà intendersi complessivo e conforme ai dati di Bilancio con l indicazione della percentuale relativa ad altre attività esercitate dall Assicurato. di cui Con automezzi di proprietà N. motrici N. rimorchi % del fatturato noli Con padroncini in esclusiva % Con altri sub-vettori % Come agenzia % Suddivisione dei diversi Committenti Proprietari delle merci Spedizionieri Altri vettori

2 Statistica operatività Media giornaliera dei trasporti effettuati n. Di cui carichi completi % Di cui groupage % Di cui collettame % Tipologia dei mezzi utilizzati per i trasporti Containers % Centinati % Cassonati % Isotermici % Frigoriferi % Cisternati alimentari liquidi % solidi % Cisternati chimici liquidi % solidi % Cisternati carburanti % Pulvirolenti % Veicoli (bisarche) % Eccezionali % Altri traffici effettuati con veicoli speciali Gru % Scale mobili % Cestelli % Aree territoriali Nord Italia % Centro Italia % Sud Italia % Isole % UE % Serbia - Kossovo - Albania % Altri paesi dell pa geografica % Asia % Avete magazzini di smistamento merci? N. Svolgete operazioni di consolidamento o deconsolidamento Containers o casse mobili? Personale: Dipendenti operativi (autisti,gruisti ecc) n : totale mercedi Dipendenti amministrativi n : totale mercedi Personale non dipendente n : totale compensi

3 STATISTICHE DANNI (indicare inoltre la tipologia delle merci oggetto dei sinistri) A) Danni inferiori ad euro 2.500,00 ad esclusione di furto, rapina e mancata consegna Anno N. danni Totale Tipologia merci B) Danni superiori ad euro 2.500,00 ad esclusione di furto, rapina e mancata consegna Anno N. danni Totale Tipologia merci C) Danni riconducibili a furto totale, furto parziale, smarrimenti e mancata consegna, rapina, appropriazione indebita Anno N. danni Totale Tipologia merci N.B. eventuale dettaglio dei sinistri maggiori :

4 TIPOLOGIE MERCEOLOGICHE A) Groupage / Collettame Carte valori, monete, documenti Si No Oggetti in materiale prezioso Si No Oggetti d arte Si No Tappeti pregiati Si No Masserizie Si No B) Completi Hi-Fi, Tvc, telefonia, elettronica di consumo Si No Computers, notebooks Si No Pelli grezze, semiconciate, conciate Si No Pellicce, calzature, pelletteria Si No Farmaceutici, elettromedicali Si No Tabacchi grezzi, semilavorati, finiti Si No Vini o liquori in bottiglia Si No Tessuti, filati, altri semilavorati per l abbigliamento Si No Abbigliamento in genere Si No Carta in bobine Si No Coils e laminati ferrosi Si No Alluminio, rame, ottone, altri metalli non ferrosi Si No Autoveicoli nuovi, usati, scocche Si No Animali vivi, piante vive Si No Merci deperibili trasportate con veicoli frigoriferi Si No Alimentari (caffè, salumi, etc.) Si No REGIMI TARIFFARI E CONDIZIONI CONTRATTUALI Nei limiti fissati dall Art.10 del D.lgs. 21/11/05/ n 286 Nel limite della CMR ( circa 10 /Kg) Nel limite Aereo o ferroviario ( circa 20 /Kg) Nel limite dell intero valore delle merci trasportate RIFERIMENTI ASSICURATIVI Avete in essere una polizza R.C. Vettoriale Si No Massimale per autocarro Termini di disdetta Società assicuratrice Giorni Avete in essere una polizza Per Conto Si No Massimale per autocarro Termini di disdetta Società assicuratrice Giorni

5 Durante gli ultimi tre anni, le Società assicuratrici con cui avete sottoscritto tali coperture hanno mai disdettato le polizze per sinistri? Si No PREVENZIONI Quali prevenzioni sono state adottate dalla Vs. Azienda al fine di migliorare il livello di sicurezza? Utilizzate un antifurto tradizionale? Si No Se Si installato su tutti i veicoli trainanti? Si No Se Si installato su tutti i rimorchi/semirimorchi? Si No Se Si installato solo su una parte dei veicoli? Si No Viaggiate in convoglio? Si No Utilizzate il doppio autista? Si No Effettuate solo viaggi diurni? Si No Utilizzate le scorte armate? Si No Utilizzate un sistema di antifurto satellitare? Si No Se Si installato su tutti i veicoli trainanti? Si No Se Si installato solo su alcuni veicoli trainanti? Si No Utilizzate altri apparati di protezione diversi da quanto sopra indicati? Si No PRINCIPALI MODELLI DI ANTIFURTO Indicare i principali modelli di antifurto installati su i Vostri veicoli Antifurti tradizionali Antifurti Satellitari Con quale centrale operativa di registrazione dati : Altri mezzi di protezione

6 ALTRE NOTE UTILI AL FINE DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DATI RELATIVI ALLA GESTIONE CORRENTE DELLA VOSTRA POSIZIONE ASSICURATIVA Vi avvalete della consulenza di Società di Brokeraggio assicurativo? Si No In caso affermativo avete rilasciato mandato di brokeraggio in esclusiva a tale Società per la gestione del Vs. portafoglio assicurativo? Si No Nominativo Agenzia di assicurazioni (indicare in mancanza di Broker di assicurazioni) Nominativo Società di brokeraggio Data di scadenza del mandato Termini di disdetta del mandato Con espresso riferimento agli articoli 1892 (Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo e colpa grave) e 1893 (Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo e colpa grave) del Codice Civile il sottoscritto dichiara che le informazioni contenute nel presente questionario (composto da n.06 pagine) corrispondono a verità. Data Timbro e firma