Questionario di Assicurazione per raccolta informazioni della AZIENDA INDUSTRIALE o COMMERCIALE nel Trasporto Terrestre Marittimo Aereo di Merci

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1 Questionario di Assicurazione per raccolta informazioni della AZIENDA INDUSTRIALE o COMMERCIALE nel Trasporto Terrestre Marittimo Aereo di Merci La sottoscrizione del presente Questionario non impegna il Sottoscrittore né la Compagnia assicuratrice alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora venisse emessa la polizza, le dichiarazioni rese nel Questionario stesso formeranno parte del integrante del contratto. In conseguenza di ciò: eventuali dichiarazioni false o reticenti, rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste sulle circostanze del rischio e necessarie per la conclusione del contratto, potrebbero compromettere il diritto alla prestazione. (artt Codice Civile) DATI AZIENDA PROPONENTE Ragione Sociale: C.F./P.I. Indirizzo: DESCRIZIONE ATTIVITA Attività esercitata: Tipologia Merci trasportate : Tipologia eventuali merci deperibili: - Tipo Merce ACQUISTATA: - Tipo Merce VENDUTA: L Azienda, con i seguenti termini di resa: in ACQUISTO EX WORKS FCA/FAS/FOB CFR/CIF/CPT/CIP DAT/DAP/DDP ALTRO (specificare): in VENDITA EX WORKS FCA/FAS/FOB CFR/CIF/CPT/CIP DAT/DAP/DDP ALTRO (specificare): in ITALIA (Nord e/o Centro e/o Sud) in EUROPA nel RESTO del MONDO IL PROPONENTE DICHIARA CHE NEGLI ULTIMI DUE ANNI non è stato assicurato; ha assicurato le proprie merci tramite spedizionieri/vettori; è stato assicurato presso le Compagnie: scadenza attuale copertura assicurativa: non ha avuto sinistri; ha avuto sinistri (specificare):

2 SINISTRI ULTIMI DUE ANNI ANNO TIPOLOGIA sinistro LOCALITA IMPORTO riservato IMPORTO liquidato COSA ASSICURARE - indicare le somme EURO - L Azienda intende assicurare le seguenti voci: Fatturato vendite a rischio Contraente Fatturato acquisti a rischio Contraente Fatturato vendite non a rischio del Contraente assicurato per conto di chi spetta Fatturato acquisti non a rischio del Contraente assicurato per conto di chi spetta Trasporti terrestri Trasporti marittimi Trasporti aerei Movimentazioni (indicare il movimentato annuo e le somme da assicurare per trasporto): Movimentato Somma assicurata INTERCOMPANY: (indicare nominativo e località): fra Stabilimenti dell Assicurato: (indicare numero e località):

3 merci RESE per mancata accettazione o RESTITUITE entro 30 giorni: per MOSTRE/FIERE/ESPOSIZIONI: in conto prova e/o visione: in conto lavorazione presso TERZISTI): (indicare numero e località): per CAMPIONARI/OMAGGI: ALTRO (specificare): TRASPORTO TERRESTRE - indicare le somme da assicurare per trasporto EURO - Autocarri di proprietà e/o gestione diretta: Autocarri di terzi vettori: Autocarri con apparato frigorifero: Autocisterne: Autovetture di proprietà: Nave traghetto e/o RO/RO: Giacenza in magazzino o luogo di deposito nell ordinario corso del viaggio: Ferrovia (indicare somma assicurata per vagone e per convoglio ferroviario): Posta: Altre informazioni: - L Azienda controlla se i VETTORI TERZI sono iscritti all Albo Nazionale Autotrasportatori SI NO e/o in regola con le Norme in vigore: - L Azienda utilizza VETTORI ABITUALI: SI NO - L Azienda controlla quali misure di PREVENZIONE e PROTEZIONE vengono adottate SI NO per il trasporto delle merci: Antifurto (specificare): Impianto per rilevamento satellitare (specificare): Viaggi diretti con o senza scorta: Viaggi diurni - L Azienda contrae il CONTRATTO di TRASPORTO tramite: Spedizioniere Agenzia di trasporti direttamente con Corriere/Vettore Altro (specificare):

4 TRASPORTO MARITTIMO - AEREO - indicare le somme da assicurare per trasporto EURO - Aerei di linea IATA: Navi classificate con primari Registri di CLASSIFICAZIONE, di ETA non superiore a 15 anni e di STAZZA lorda superiore a 1000 T.: Navi Liner od altro: Altre informazioni: - Le merci effettuano TRASBORDI: SI NO - Le merci VIAGGIANO: non in Container in Container in Container Open Top Full Container Load (FCL) Less Container Load (LCL) Altro: - Le merci, al porto/aeroporto di sbarco, sono ritirate dal RICEVITORE: Subito Dopo 15 gg Dopo 30 gg Oltre - DISTANZA tra porto/aeroporto di imbarco e località iniziale di partenza: Entro 250 Km Entro 500 Km Oltre - DISTANZA tra porto/aeroporto di sbarco e località finale di destino: Entro 250 Km Entro 500 Km Oltre GIACENZA - indicare le somme da assicurare EURO - giacenza in transito: giacenza presso TERZISTI e/o MOSTRE/FIERE/ESPOSIZIONI: INCREMENTO VALORE ASSICURABILE SUL PREZZO DI FATTURA - indicare la percentuale di aumento - Valore assicurabile:... % di incremento a titolo di oneri e spese accessorie ALTRE INFORMAZIONI Il Proponente dichiara: di aver ricevuto l INFORMATIVA PRIVACY di cui all art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) anche in nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, di impegnarsi a consegnarne loro una copia e acconsente al trattamento dei propri dati personali nei limiti delle finalità indicate nell informativa;

5 di fornire il consenso ad AAeAA consultino s.r.l. di reperire dati relativi a suoi precedenti assicurativi per analoghe coperture assicurative stipulate con altre Compagnie assicurative; di autorizzare la/le Compagnia/e assicuratrice/i, con cui è stato assicurato precedentemente per analoghe coperture assicurative, a fornire ad AAeAA consultino s.r.l. i relativi dati su suoi precedenti assicurativi, ivi compreso l elenco dettagliato dei sinistri denunciati liquidati e non con indicazione degli importi relativi al pagato, riservato e delle spese sostenute, nonché dell ammontare dei premi pagati alla/e Compagnia/e assicuratrice/i. IL PROPONENTE timbro e firma Luogo e data: AGENZIAdi L Agente: