APERTURA SUBINGRESSO AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE TRASFERIMENTO DI SEDE Al COMUNE DI PORTICI (NA)

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1 Comune di Portici Provincia di Napoli ATTIVITA DI LABORATORIO ARTIGIANALE DI GELATI E DOLCIUMI CON ANNESSA VENDITA DEGLI ALIMENTI PRODOTTI (codice ATECO ) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) E COMUNICAZIONE DI VARIAZIONI CESSAZIONE Sezione riservata all Ufficio SUAP n. Prot. Gen. n. Registr. SUAP ID Strada APERTURA SUBINGRESSO AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE TRASFERIMENTO DI SEDE Al COMUNE DI PORTICI (NA) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell impresa individuale omonima; titolare dell impresa individuale avente la seguente denominazione: Partita IVA con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione all Albo delle Imprese Artigiane di N. P.E.C. legale rappresentante della Società Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione all Albo delle Imprese Artigiane di N. titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / per il seguente motivo che si allega in fotocopia. 1

2 TRASMETTE SEGNALAZIONE/COMUNICAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA RELATIVA A A APERTURA. B APERTURA PER SUBINGRESSO. C TRASFERIMENTO DI SEDE.. D VARIAZIONI. D1 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE D2 VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE. D3 VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA D4 VARIAZIONE DEI LOCALI E CESSAZIONE DELL ATTIVITA.. DELLA SOTTO INDICATA ATTIVITA DI LABORATORIO ARTIGIANALE ALIMENTARE CON ANNESSA VENDITA DEGLI ALIMENTI PRODOTTI Gelateria (produzione e vendita gelati da asporto compresa la yougurteria) Pasticceria (produzione e vendita dolci da asporto) E PERTANTO DICHIARA QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE: SEZIONE A - NUOVA APERTURA di avviare la sopra indicata nuova attività di laboratorio artigianale alimentare presso i locali ubicati al seguente indirizzo: Via,Viale, Piazza,ecc. N Portici (NA) SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L ATTIVITA mq SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL ESERCIZIO A) Esercizio autonomo SI NO B) Inserito in un Centro Commerciale SI NO Denominazione Centro Commerciale Di cui al provvedimento n. in data rilasciato da C) Inserito in un C.C.N. riconosciuto SI NO Di cui alla Deliberazione di riconoscimento n. del adottata da NEL LOCALE E ESERCITATA ALTRA ATTIVITA SI (specificare) AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. Prot. n. presentata a codesto Comune in data / / Ed avente la seguente insegna d esercizio 2

3 SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO di subentrare nella sopra indicata attività di laboratorio artigianale alimentare esercitata dall impresa/società: Denominazione C.F. Presso i locali ubicati al seguente indirizzo: Via/Piazza n Portici (NA) A seguito di: compravendita affitto d azienda donazione fusione fallimento successione reintestazione (a seguito di) altre cause (specificare) con regolare atto a cura del Notaio * Rep. n. del registrato presso di In data al n. in corso di registrazione (come da dichiarazione allegata a firma del Notaio) * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L ATTIVITA mq SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO Non sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell attività di cui alla presente SCIA; Sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell attività di alla presente SCIA, come da allegata documentazione tecnica; SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL ESERCIZIO A) Esercizio autonomo SI NO B) Inserito in un Centro Commerciale SI NO Denominazione Centro Commerciale Di cui al provvedimento n. in data rilasciato da C) Inserito in un C.C.N. riconosciuto SI NO Di cui alla Deliberazione di riconoscimento n. del adottata da NEL LOCALE E ESERCITATA ALTRA ATTIVITA SI (specificare) AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. n. presentata a codesto Comune in data / / Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) 3

4 SEZIONE C TRASFERIMENTO SEDE che la sopra indicata attivita di laboratorio artigianale alimentare ubicata al seguente indirizzo: Comune di PORTICI C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. LICENZA n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. n. presentata a codesto Comune in data / / NEL LOCALE E ESERCITATA ALTRA ATTIVITA SI (specificare) AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. Prot. n. presentata a codesto Comune in data / / Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) SARA TRASFERITA AL SEGUENTE NUOVO INDIRIZZO: Via,Viale, Piazza,ecc. N. CAP PORTICI (NA) SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq mq DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO SARA' INSERITO IN UN C.C.N. RICONOSCIUTO SI NO se SI indicare: Delibera di riconoscimento: n. del / / emanata da AL NUOVO INDIRIZZO E' ESERCITATA ALTRA ATTIVITÀ' SI NO SE SI (specificare) AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. Prot. n. presentata a codesto Comune in data / / Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) 4

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Dichiarazioni di responsabilità obbligatorie ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. 445/2000 art. 19, comma 6, L. 241/90) IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA: DICHIARAZIONI INERENTI I REQUISITI MORALI 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del DLgs. 26 marzo 2010, n. 59 (1); 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136); 3. di essere consapevole che i requisiti morali e antimafia devono essere posseduti anche dai soggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 (qualora presenti); (2) DICHIARAZIONI INERENTI I LOCALI SEDE DELL ATTIVITA 4. di avere la disponibilità dei suindicati locali sede dell esercizio a titolo di: (3) ; atto repertorio n. del notaio ; scrittura privata registrata presso di in data con numero ; 5. che per tali locali è stata rilasciata/prodotta (4); 6. che i suindicati locali sono conformi alle norme urbanistiche, edilizie, di destinazione d uso, igienicosanitarie e di sicurezza nei luoghi di lavoro, conformemente a quanto asseverato nell allegata documentazione tecnica; 7. che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 come risultante dalla documentazione tecnica allegata; DICHIARAZIONI ULTERIORI 8. di essere consapevole dei previsti adempimenti ai fini dell avvio dell attività artigiana ed in particolare dell obbligo di iscrizione all apposito Albo delle imprese artigiane previsto dalla legge 8 agosto 1985 n. 443; 9. di essere consapevole che la vendita anche di beni alimentari diversi ed ulteriori rispetto a quelli di propria produzione è soggetta al possesso di uno dei requisiti di cui all art. 71, comma 6, del D.Lgs 59/2010, da documentare nell ambito di apposita e distinta s.c.i.a. per esercizio di vicinato; 10. di essere consapevole che nessuna impresa puo' adottare, quale ditta o insegna o marchio, una denominazione in cui ricorrano riferimenti all'artigianato, se essa non e' iscritta all'albo di cui al primo comma (Legge 443/1985 art. 5 comma 8) 11. che il numero degli addetti (oltre a colui che esercita l attività) è pari a n. unità; DICHIARAZIONI IN MATERIA AMBIENTALE Dichiarazioni in materia di scarichi 12. che l attività di laboratorio artigianale alimentare di cui alla presente s.c.i.a., pur rientrando tra quelle i cui scarichi sono assimilati a scarichi domestici di cui al Regolamento Regione Campania n. 6/2013, art. 3 lettera a) e relativa Tabella A, risulta COMPRESA tra quelle di cui all Allegato 1 del Disciplinare approvato con Deliberazione Commissariale ATO3 n. 45 del 12 dicembre 2013, e pertanto assoggettata all obbligo di presentazione all Ente d Ambito Sarnese Vesuviano di autocertificazione in ordine al possesso del requisito richiesto per l assimilabilità mediante l apposito modello CERT-ASS, conformemente alla disposizione dell art. 6 del predetto Disciplinare approvato con Deliberazione Commissariale ATO3 n. 45 del 12 dicembre 2013; Dichiarazioni di impatto acustico 13. Che, ai fini dell applicazione del D.P.R. n. 227/2011 (Regolamento per la semplificazione di adempimenti amministrativi in materia ambientale gravanti sulle imprese, a norma dell'articolo 49, comma 4-quater, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122) la sopra indicata impresa/società rientra nella categoria dello microimprese, delle piccole imprese e delle medie imprese (complessivamente definita PMI), di cui all art. 2 del Decreto del Ministro delle attività produttive 18 aprile 2005; 14. che, ai sensi dell art. 4, comma 1, del D.P.R. 227/2011, l attività rientra tra quelle a bassa rumorosità elencate nell Allegato B del suddetto decreto, in quanto attività di laboratorio artigianale prevista ai punti 33 e 34 del relativo elenco; 5

6 Dichiarazioni in materia di emissioni in atmosfera 15. che l attività di laboratorio artigianale di cui alla presente s.c.i.a. non è soggetta ad autorizzazione per emissioni atmosfera in quanto attività con emissioni scarsamente rilevanti agli effetti dell inquinamento atmosferico ai sensi dell art. 272, comma 1, del D.Lgs 152/2006, ed in particolare attività corrispondente alla lettera f, dell Allegato IV alla parte V richiamato dall Art. 272, comma 1, del suddetto D.Lgs 152/06, con consumo di farina non superiore all indicato limite di 300 Kg (conformemente a quanto risultante dall allegata documentazione tecnica); 16. che l attività sopra indicata è soggetta ad autorizzazione di cui al Titolo I, Parte V, del D.Lgs. 152/06, in quanto attività corrispondente alla lettera f ) dell Allegato IV alla parte V, richiamato dall Art. 272, comma 1, del D.Lgs 152/06, con produzione pari a Kg. (specificare), ed in particolare a riguardo dichiara: 16.1 di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, e a tal fine indica i seguenti riferimenti dell autorizzazione alle emissioni in atmosfera: Provvedimento di Adesione all Autorizzazione Generale ex D.G.R. 82/2012 (BURC 12/03/2012) n. del rilasciato da ; Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi dell art. 3, comma 1, lettera c) del D.P.R. 59/2013 n. del rilasciata da ; Altre dichiarazioni in materia ambientale 17. Lo smaltimento dei rifiuti prodotti nell esercizio della propria attività, avverrà secondo quanto previsto dalla legge e dal regolamento comunale; DICHIARAZIONI IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI 18. Con riferimento alla normativa in materia di prevenzione incendi, dichiara che l attività: 18.1 non è soggetta al controllo di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. 151/2011 e relativo Allegato I in quanto: a) attività non compresa tra quelle previste dall Allegato I del D.P.R. 151/2011; b) attività per la quale, benché prevista al Numero dell Allegato I del D.P.R. 151/2011, non vengono superati i valori limite ivi specificati per l assoggettamento al controllo prevenzione incendi, ed in particolare dichiara per l attività i suddetti valori/quantitativi: ; 18.2 è soggetta al controllo di prevenzione incendi in quanto corrispondente all attività prevista al Numero Categoria dell Allegato I del D.P.R. 151/2011, e pertanto dichiara: di essere in possesso del seguente valido Certificato Prevenzione Incendi (CPI): Numero rilasciato da In data valido fino al ; oppure allega apposita S.C.I.A./istanza indirizzata al Comando Provinciale dei VV.F. di Napoli, per il tramite del SUAP del Comune di Portici, e corredata della prevista documentazione; allega ricevuta di avvenuta presentazione SCIA direttamente presso il Comando Provinciale dei VV.FF. di Napoli; DICHIARAZIONI RELATIVE ALL INSEGNA DI ESERCIZIO E TENDE 19. di essere consapevole che l installazione dell INSEGNA di esercizio, di tende e quant altro riguardante la pubblicità, ed il subingresso in preesistenti titoli autorizatori è soggetta ad AUTONOMA PROCEDURA AUTORIZZATORIA disciplinata dal Regolamento Comunale approvato con Delibera di C. C. n. 20 del e dalla Soprintendenza ai BB. AA. P. di Napoli e Provincia con Decreto n del mediante l utilizzo della relativa modulistica pubblicata nella sezione Modulistica del SUAP: 22.1 che l istanza di autorizzazione degli impianti pubblicitari/tende o l istanza di subingresso di cui al punto precedente è stata correttamente presentata con prot. n. del ; 22.2 che insegna/impianti pubblicitari/tende sono già stati autorizzati con atto n. prot. del a firma del Dirigente dell Ufficio Commercio/S.U.A.P.; 22.3 che non intende in questo momento installare, altri impianti pubblicitari di esercizio o tende. (1) Vedi integrazione normativa in appendice art. 71 del d.lgs. n. 59/2010; artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; (2) In caso di società, tutte le persone indicate al D.Lgs. n. 159/2011 art. 85, compilano e sottoscrivono l allegato A; (3) Indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo; (4) Permesso di costruire/scia edilizia/c.i.l./ C.I.L.A., in mancanza, numero di foglio, mappale e subalterno catastale 6

7 IL SOTTOSCRITTO ALLEGA 1. Documentazione tecnica ad opera di tecnico abilitato (planimetria, relazione tecnica asseverata) in merito alla conformità dell immobile sede dell attività, ed atta a fornire la completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali, nonchè del ciclo produttivo; 2. Documentazione per la registrazione sanitaria ai sensi dell articolo 6 del Regolamento (CE) n. 852/2004 comprensiva di relativi necessari allegati (rif. Nuova modulistica notifica sanitaria giugno 2015 in sezione Modulistica/SUAP); 3. Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/2011 (da utilizzarsi da parte dell intestario S.C.I.A. e di tutti i soggetti sottoposti alle verifiche antimafia); 4. Ricevuta comprovante l avvenuto versamento dei diritti di istruttoria per le attività di competenza del SUAP; 5. Modello CERT_ASS per l assolvimento dei previsti adempimenti in materia di scarichi presso l Ente d Ambito Sarnese Vesuviano; 6. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio completa delle medesime indicazioni contenute nel certificato; 7. Allegato B Dichiarazione della persona in possesso dei requisiti professionali ; 8. Procura speciale alla sottoscrizione digitale e/o all inoltro telematico della presente SCIA e delle dichiarazioni ad essa allegate, conferita (anche contestualmente mediante unico modello e corredata di copia informatica dei documenti di identità); 9. copia (eventuale) del titolo legittimante la disponibilità dei locali; 10. le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma 4 del decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n. 133: SEZIONE D VARIAZIONI In relazione alla sopra indicata attività di laboratorio artigianale alimentare ubicata al seguente indirizzo Comune di Portici C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. LICENZA n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. n. presentata a codesto Comune in data / / Ed avente la seguente insegna d esercizio SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq mq DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / Comunica/segnala le variazioni di cui alle seguenti sezioni SEZIONE D1 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE di essere stato nominato legale rappresentante della Società indicata nel frontespizio in luogo del precedente legale rappresentante di seguito indicato: Cognome Nome Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F 7

8 Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. e tal fine altresì dichiara - di unire alla presente comunicazione l Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alle verifiche antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/2011 ; SEZIONE D2 VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE Che la denominazione / ragione sociale indicata nel frontespizio costituisce variazione e sostituisce la precedente denominazione/ragione sociale a seguito di atto n. del. Precedente denominazione / ragione sociale: SEZIONE D3 VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA (solo per le società) che nella composizione della società indicata nel frontespizio sono intervenute le seguenti variazioni: uscita dei soci qui di seguito indicati; 1. Sig. 2. Sig. 3. Sig. 4. Sig. ingresso nuovi soci qui di seguito indicati, che a tal fine rendono la dichiarazione di cui all Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alle verifiche antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/ Sig. 8

9 2. Sig. 3. Sig. 4. Sig. ed allega pertanto dichiarazione sostitutiva illustrante l aggiornata composizione societaria. SEZIONE D4 VARIAZIONI DEI LOCALI AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE DEI LOCALI di cui al seguente titolo/provvedimento edilizio (specificare) Provvedimento n. oppure Prot. n. del Ampliamento/riduzione da mq. a mq. come risultante dalla documentazione tecnica allegata; VARIAZIONE DELLE ATTREZZATURE come risultante dalla documentazione allegata. VARIAZIONE DEL NUMERO DEI POSTI LAVORO come risultante dalla documentazione allegata. 9

10 SEZIONE E CESSAZIONE ATTIVITA In relazione alla sopra indicata attività di laboratorio artigianale alimentare ubicata al seguente indirizzo: Comune di Portici C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. LICENZA n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. n. presentata a codesto Comune in data / / Insegna dell esercizio SUPERFICIE UTILIZZATA PER ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq. mq. DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL'ESERCIZIO: A) ESERCIZIO AUTONOMO SI NO B) INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data rilasciato da C) INSERITO IN UN C.C.N. RICONOSCIUTO SI NO se SI indicare: Delibera di riconoscimento: n. del / / emanata da NEL LOCALE E' ESERCITATA ALTRA ATTIVITÀ' SI NO se SI (specificare) AUTORIZZAZIONE n. rilasciata da codesto Comune in data / / D.I.A. n. presentata da codesto Comune in data / / S.C.I.A. n. presentata a codesto Comune in data / / CESSA LA PROPRIA ATTIVITA A DECORRERE DAL / / IN SEGUITO A: trasferimento di proprietà o gestione dell impresa chiusura definitiva dell esercizio La cessazione riguarda anche l ulteriore sopra indicata attività svolta presso il medesimo locale: NO SI INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003, dichiara di essere informato in ordine a quanto qui di seguito specificato: - I dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; - Le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; - I dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni o finalità istituzionali; - Ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cu all art. 7 del D.Lgs 196/

11 SOTTOSCRIZIONE SCIA Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990 nonché, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Il sottoscritto dichiara di eleggere domicilio* ai fini della presente S.C.I.A. presso l indirizzo di Posta Elettronica Certificata qui di seguito riportato, autorizzando il Comune ad inoltrare allo stesso tutte le eventuali comunicazioni: * Si fa presente che in caso di conferimento di procura all invio della pratica in modalità telematica, tale domiciliazione è automaticamente eletta presso il procuratore e l indicazione di un indirizzo pec differente produrrà la ricezione, in copia conoscenza, delle comunicazioni riguardanti la pratica Sottoscritto digitalmente dal Titolare o legale rappresentante 11

12 Il/La sottoscritto/a DICHIARAZIONE DEI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA VERIFICA ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 85 DEL D.LGS 159/2011 ALLEGATO A Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. In qualità di Della impresa/società Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste (art. 76 del D.P.R. 445/2000 art. 19, comma 6, L. 241/90) DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136); ed altresì dichiara 4. di non avere familiari conviventi; che i propri familiari conviventi sono i seguenti 1) 2) 3) 4) 5) Dati anagrafici delle persone conviventi Nome e Cognome Data e luogo di nascita Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il/La dichiarante 12