Data di nascita: Luogo di nascita: Provincia: 110/110 con lode

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO, PER ESAMI E TITOLI, PER L ASSUNZIONE DI DIRIGENTI SCOLASTICI PRESSO SCUOLE PRIMARIE E SECONDARIE DI PRIMO E SECONDO GRADO DELLE LOCALITÀ LADINE 1 All Intendente Scolastico per le Scuole delle località ladine Via Bottai, Bolzano Il sottoscritto o la sottoscritta chiede di essere ammesso/a al concorso, per esami e titoli, per l assunzione di dirigenti scolastici presso le scuole primarie e secondarie di primo e secondo grado delle località ladine e dichiara sotto la propria responsabilità: DATI ANAGRAFICI E RESIDENZA: Cognome e Nome 2 : Data di nascita: Luogo di nascita: Provincia: Codice fiscale: Residenza: Indirizzo: Comune: Tel. fisso: CAP: Tel. Nr. Mobile: Provincia: TITOLI DI AMMISSIONE: Laurea o titolo equivalente 3 : conseguita presso L Università: il: con il seguente punteggio 4 : / /110 con lode REQUISITI PARTICOLARI PER L AMMISSIONE: Madre lingua: Ladina Possesso dell attestato della conoscenza della lingua italiana, tedesca e ladina di cui al D.P.R. del 26 luglio 1976, n. 752, e del D.P.R. n. 89/1983 riferito alla carriera A 5 : Si No Pagina 1/8

2 DICHIARAZIONI RELATIVE AL SERVIZIO: Allegato 3 Posto in organico: Organico (scuola elem.): Classe di concorso 6 Ins. di sostegno Sede e/o Istituto di titolarità attuale: Data della nomina in ruolo: Effettiva anzianità dalla dopo la nomina in ruolo: anni Scuola presso la quale ha presentato servizio ultimamente 7 :. Istituzione o Ufficio in cui la/il richiedente si trova in qualità di esentata/o dall insegnamento per motivi sindacali, in qualità di utilizzata/o, comandata/o o messa/o fuori ruolo 8 :, dal:.. ALTRE DICHIARAZIONI: Periodo (periodi) nei quali un'azione ha interrotto il raggiungimento dell'effettiva anzianità di servizio: nessun lasso di tempo Mi trovo nella situazione di cui all art. 497 del D.L. nr. 297/ : No Si Ho bisogno di attrezzi speciali o tempi aggiuntivi per il completamento del dell'esame, ai sensi della legge n. 104/1992 e dalla legge n. 68/ No Si, e precisamente:.. Pagina 2/8

3 TITOLI PREFERENZIALI 11 : Diritto di preferenza a parità di merito in quanto mi trovo nelle seguenti condizioni: A Insignita/o di medaglia al valore militare B Mutilata/o o invalida/o di guerra ex combattente C Mutilata/o o invalida/o per fatto di guerra D Mutilata/o o invalida/o per servizio nel settore pubblico o privato E Orfana/o di guerra F Orfana/o dei caduti per fatto di guerra G Orfana/o dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato H Ferita/o in combattimento I Insignita/o di croce di guerra o di altra attestazione speziale di merito di guerra, nonché capo di famiglia numerosa J Figlia/o di un mutilato o di un invalido di guerra ex combattente K Figlia/o di un mutilato o di un invalido per fatto di guerra L Figlia/o di un mutilato o di un invalido per servizio nel settore pubblico o privato M Genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e sorelle/fratelli vedovi o nubili/celibi dei caduti di guerra N Genitori vedovi e non risposati, i coniugi non risposati e sorelle/fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatti di guerra O Genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e sorelle/fratelli vedovi e non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato P Prestazione del servizio militare come combattente Q Servizio lodevole prestato per non meno di un anno presso il Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca (viene concesso d'ufficio) R Persona coniugata o non coniugata con riguardo al numero dei figli a carico S Invalida/o civile o mutilata/o civile T Militari volontari delle forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma Prestazioni di lodevole servizio nelle Amministrazioni pubbliche: Numero dei figli a carico:.. Data e numero di protocollo del documento attestante il titolo preferenziale (ad eccezione dei titoli preferenziali Q e R ): Istituzione... Data e numero dell atto...; Istituzione... Data e numero dell atto...; Pagina 3/8

4 Altri Titoli culturali 12 : ulteriori Lauree: in.., conseguita il presso l Università. in.., conseguita il presso l Università. Diploma o Certificato riguardante corsi di specializzazione o di formazione previsti dall Ordinamento universitario o da istituzioni universitarie statali e non statali abilitate al rilascio di titoli legali. Den.., Durata del corso: dal / / emesso da.. Den., Durata del corso: dal / / Emesso da.. al / / al / / Laurea nella Ricerca in.., conseguita il presso l Università in.., conseguita il presso l Università Certificato linguistico emesso da Istituzioni ufficialmente accreditate tenendo conto dei quadri di riferimento europei 13 : Lingua Livello., emesso da il. European Computer Driving Licence (ECDL) emesso da.., il Master di secondo livello in scienze educative o di organizzazione e direzione di scuole, conseguito presso Università italiane o straniere con una durata minima di 1 anno (60 punti ECTS) e con esame finale: in.., conseguito il presso l Università. altri Master conseguiti presso Università italiane o straniere con una durata minima di 1 anno (60 punti ECTS): in.., conseguito/i il presso l Università. Titoli di servizio e titoli professionali (fino al massimo 15 punti) 14 (Gli anni di servizio sono da indicare come anni scolastici per es. 2001/02 ecc.) Anni di ruolo come insegnante: Pagina 4/8

5 Anni di servizio in funzione di Direttrice/Direttore incaricata/o o in funzione di Vicedirettrice/Vicedirettore incaricata/o: Anni di servizio come Sostituta/Sostituto del Direttore in una scuola di ogni ordine e grado nel caso che questa funzione sia stata esercitata per oltre 180 giorni in assenza del titolare, o Sostituta/o del Direttore nel caso che questa funzione sia stata data d ufficio: Anni di servizio come Sostituta/Sostituto del Direttore: Anni di servizio come Coordinatrice/Coordinatore di plesso o di sezione staccata: Anni di servizio come Collaboratrice/Collaboratore del Direttore: Anni di servizio come Coordinatrice/tore per il programma scolastico: Anni di servizio come comandata/o o esonerata/o per Progetti presso l Intendenza Scolastica, l Istituto Pedagogico o presso il Servizio di Evaluazione: Anni di servizio presso un Università come Supervisore di Praticantati in base all art. 1, comma 4 della legge nr. 315/1998:. Pagina 5/8

6 Anni di servizio in funzione di rappresentante degli insegnati nel consiglio d istituto, nel consiglio scolastico provinciale, nel consiglio scolastico nazionale o nel comitato di valutazione: Anni di servizio come Tutrice/Tutore nell anno di prova: Concorsi per dirigenti o concorsi con corso di formazione per dirigenti scolastici superati in precedenza:. Si ravvisa espressamente che non verranno presi in considerazione i titoli e le preferenze che non sono stati dichiarati della presente domanda. Ulteriori Dichiarazioni La/il sottoscritta/o dichiara che tutte le indicazioni sopraindicate, fatte sotto la propria responsabilità ai sensi dell'articolo 46 del DPR n. 445/2000, corrispondono alla verità. La/il sottoscritta/o dichiara di essere informata/o o che l'intendenza scolastica ladina non si assume alcuna responsabilità per eventuali smarrimenti delle comunicazioni, causate da una inesatta indicazione dell'indirizzo da parte della candidata o del candidato, o l'omissione o la ritardata notifica di cambiamenti dell' indirizzo, indicato nella domanda di ammissione al concorso, o a causa di invii errati di lettere o telegrammi, o atti di terzi, o a causa di coincidenze o forza maggiore. La/il sottoscritta/o si impegna a comunicare tempestivamente a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno all'intendenza scolastica ladina eventuali cambiamenti di indirizzo o l'indirizzo di consegna desiderato. Il candidato/la candidata chiede che qualsiasi comunicazione inerente il concorso in oggetto venga inviata all indirizzo sopra indicato al seguente indirizzo:.. Per la valutazione dei Titoli vengono allegati i seguenti attestati o dichiarazioni sostitutive di cui al DPR nr. 445/2000:... La seguente documentazione è già giacente presso l Intendenza scolastica ladina: Pagina 6/8

7 Indicazione della lingua straniera prescelta per la prova orale riguardante l accertamento delle conoscenze su tematiche educative. Inglese Francese Spagnolo Comunicazione in base all art. 13 del Codice sulla Privacy (Decreto Legislativo del 30 giugno 2003, nr. 196) La Provincia Autonoma di Bolzano, in qualità di titolare dei dati, tratterà i dati forniti nella presente domanda di partecipazione al concorso, anche in forma elettronica, ai fini dell'espletamento del concorso medesimo. Responsabile del trattamento è il Direttore di Ripartizione dell'intendenza scolastica ladina. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene a richiesta l accesso ai propri dati, e- stratti ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Data: Firma 15 : Annotazioni 1 Esente marca da bollo; 2 Donne coniugate indicano solamente il loro cognome da nubile; 3 Le lauree straniere devono essere riconosciute in Italia. Per le lauree conseguite all'estero deve essere presentata istanza di riconoscimento in Italia prima della scadenza del termine di presentazione della domanda; 4 Per i gradi accademici acquisiti in Austria, deve essere presentata la conferma sul punteggio complessivo, per dar modo alla conversione in 110mi. In assenza verrà assegnato il numero minimo di punti; 5 Articolo 4, Punto B del bando di concorso; 6 Indicare in alternativa la classe di concorso o quella relativa all integrazione; Pagina 7/8

8 7 Da compilare solo qualora la candidata/il candidato si trovi in aspettativa per motivi sindacali, assegnata/o, utilizzata/o o comandata/o o si trovi in posizione fuori organico; 8 Da compilare solo qualora la candidata/il candidato si trovi in aspettativa per motivi sindacali, assegnata/o, utilizzata/o o comandata/o o si trovi in posizione fuori organico; 9 L'articolo 497 del decreto legislativo 297/1994 No. stabilisce che sono esclusi dal concorso per dirigenti scolastici, gli insegnati che negli ultimi due anni hanno, in seguito ad un procedimento disciplinare, subito una sospensione dall'insegnamento per un periodo da 1 a 3 mesi e/o che negli ultimi tre anni una sospensione dall'insegnamento per più di 3 mesi; 10 Queste informazioni devono essere certificate da un appropriato certificato rilasciato dall'autorità medica territorialmente competente, ai sensi degli articoli 4 e 20 della legge n. 104/1992 e dell'articolo 16 della legge n. 68/1999; 11 Barrare la casella corrispondente; 12 Barrare la casella corrispondente e specificare; 13 Viene valutato un solo certificato per ogni Lingua; 14 Barrare la casella corrispondente e specificare; 15 Per l ammissione al concorso è assolutamente necessaria la firma sulla domanda. La firma non deve essere autenticata. Pagina 8/8