Le nuove Linee Guida nella rianimazione pediatrica di base

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1 PROSPETTIVE IN PEDIATRIA 2006; 36: Pagine giovani a cura dell ONSP, S.P. Buonuomo Le nuove Linee Guida nella rianimazione pediatrica di base A. FORTE, S. LEONI *, C. GHIZZI ** Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena; * Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena; ** Azienda Ospedaliera di Verona, Ospedale Civile Maggiore L urgenza pediatrica si differenzia rispetto a quella dell età adulta in primo luogo per peculiarità fisiologiche, patologiche e di risposta al trattamento del bambino rispetto all adulto. Inoltre, la relativa infrequenza degli eventi acuti e la conseguente ridotta esposizione degli operatori sanitari ai bambini gravemente ammalati nonché il particolare impatto emotivo che caratterizza il trattamento di questi pazienti contribuiscono a rendere difficile la gestione di un bambino compromesso. Come qualsiasi altro paziente anche il bambino in condizioni critiche necessita di trattamento immediato e organizzato, pena l instaurarsi di deficit permanenti. L approccio di valutazione e cura di un bambino in fase critica è standardizzato da Linee Guida (LG) universalmente riconosciute e periodicamente riviste. L aggiornamento più recente risale al novembre 2005, quando l International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), gruppo di studio internazionale dedicato alla formulazione e revisione periodica per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) di base ed avanzata, ha reso pubblico l aggiornamento delle LG, comprendente anche la revisione della parte pediatrica. Per quanto riguarda la rianimazione pediatrica di base sono stati introdotti cambiamenti sostanziali, sostenuti da evidenze scientifiche su modelli animali e sperimentali (scarsi sino ad ora gli studi in ambito pediatrico), dalla necessità di semplificare per migliorare l apprendimento e particolarmente di favorire l intervento sul bambino critico anche da parte di soccorritori che, esperti nell adulto, tendono ad astenersi dal praticare RCP in ambito pediatrico per timore di nuocere. La rianimazione pediatrica di base (Pediatric Basic Life Support PBLS) ha come obiettivo il sostegno delle funzioni vitali e la prevenzione del danno anossico cerebrale attraverso tecniche di RCP in un bambino che presenti uno o più dei seguenti stati patologici: perdita di coscienza, arresto respiratorio, arresto cardiaco. Tale obiettivo si concretizza attraverso una sequenza ordinata di valutazioni che conducono a decisioni terapeutiche (azioni) secondo lo schema di rianimazione dell ABC che prevede di trattare il bambino a rischio di vita con lo stesso approccio, a prescindere dalla causa che ha condotto allo stato patologico in atto. Il PBLS resta uno strumento fondamentale per sostenere temporaneamente le funzioni vitali dei bambini compromessi, quando non è immediatamente disponibile un équipe di rianimazione avanzata e consente al bambino di guadagnare tempo prezioso in attesa dell assistenza intensiva necessaria. Ripercorriamo di seguito la sequenza di rianimazione cardiopolmonare di base in età pediatrica discutendo per ogni step le novità introdotte dalle nuove LG e le motivazioni che hanno condotto al cambiamento. Popolazione pediatrica In precedenza, ai fini del PBLS, la popolazione pediatrica veniva suddivisa in 3 categorie: lattante: 0-1 anno di età; bambino piccolo: 1 anno-8 anni di età; bambino grande > 8 anni di età. La stratificazione nelle 3 categorie era utile in quanto le tecniche di RCP da applicare differivano nei 3 gruppi e l utilizzo del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) era consigliato solo nel bambino > 8 anni d età. Con le nuove LG la popolazione pediatrica è suddivisa in due categorie: lattante: 0-1 anno di età; bambino: da 1 anno di vita fino alla pubertà. La distinzione fra bambino piccolo e bambino grande non è più necessaria in quanto l indicazione all utilizzo del DAE riguarda il bambino > 1 anno di età. Il lattante continua a mantenere peculiarità anatomiche e fisiopatologiche che rendono necessario applicare tecniche di RCP diverse e che sconsigliano l utilizzo del DAE in questa fascia di età (nel lattante, quando necessario, deve essere eseguita esclusivamente la defibrillazione manuale nell ambito della rianimazione avanzata). Le differenze fra adulto e bambino nella sequenza di rianimazione riguardano fondamentalmente la diversa eziologia dell arresto dell arresto cardiaco (primitivo nell adulto, secondario nel bambino) piuttosto che le dimensioni somatiche del paziente. Chiamata di soccorso Le nuove raccomandazioni sottolineano l importanza della eziopato-

2 350 A. FORTE, S. LEONI, C. GHIZZI genesi dell arresto cardiaco per decidere quando effettuare la chiamata di soccorso. Esistono due modalità per effettuare la chiamata al 118: call fast: per la maggior parte dei pazienti in età pediatrica l arresto cardiaco è secondario, quindi è fondamentale garantire a questi bambini un primo minuto di RCP prima di allontanarsi eventualmente per chiamare i soccorsi avanzati; call first: per i bambini con cardiopatia congenita o acquisita o con malattie aritmogene o che presentano un collasso improvviso si suppone che l arresto cardiaco possa essere primitivo; quindi è fondamentale l arrivo del DAE, per eventuale defibrillazione precoce. In queste circostanze, se il soccorritore è solo, è autorizzato ad abbandonare il bambino per eseguire la chiamata di soccorso con richiesta di DAE. Pervietà delle vie aeree Le nuove LG sottolineano l importanza di ottenere e mantenere la pervietà delle vie aeree per ventilare in modo efficace il bambino e consigliano di affiancare alla manovra tradizionale di apertura delle vie aeree (posizione neutra nel lattante estensione del capo nel bambino) la manovra di sublussazione della mandibola. Questa è la manovra di scelta nei soggetti con sospetta patologia traumatica e nei soggetti nei quali l apertura delle vie aeree sia difficile da ottenere con la manovra classica. La pervietà delle vie aeree può essere ottenuta e mantenuta anche con l ausilio della cannula orofaringea che le nuove raccomandazioni consigliano di introdurre nel cavo orale con una tecnica diversa rispetto a quanto suggerito in precedenza. Attualmente la cannula orofaringea viene introdotta nel cavo orale, con l aiuto di un abbassalingua, con la concavità rivolta verso la lingua. Questa tecnica sembra riduca sensibilmente i danni al palato e la frequenza di ostruzione delle vie aeree da spostamento posteriore della lingua. Posizione di sicurezza Viene consigliata nel soggetto incosciente, non traumatizzato, in respiro spontaneo. Rimane per il bambino l indicazione alla posizione laterale di sicurezza simile all adulto; nel lattante nasce il suggerimento di mantenere un decubito sul fianco con l ausilio di uno spessore (rotolino) appoggiato alla schiena per dare stabilità alla postura. Ventilazione Le nuove raccomandazioni indicano la necessità di adattare la pressione di ventilazione e il volume d aria somministrato alle caratteristiche somatiche del bambino evitando la distensione gastrica e l iperespansione del polmone. Durante la ventilazione, il soccorritore dovrà valutare l efficacia della propria manovra e modificarla fino ad ottenere una espansione ottimale della gabbia toracica, il più possibile simile ad un atto respiratorio fisiologico. Per quanto riguarda la scelta della taglia del pallone autoespansibile viene suggerito l utilizzo del pallone da 250 ml (neonatale) solo per la ventilazione del neonato pretermine; il pallone da 450 ml (pediatrico) è adeguato per la ventilazione del neonato a termine e del lattante; nel bambino si utilizza il pallone da ml (adulto). Circolo Questo è lo step che prevede la maggior parte dei cambiamenti introdotti dalle nuove LG che riguardano: la tecnica per individuare il punto di repere per le compressioni toraciche esterne (CTE), la tecnica per eseguire le CTE, il rapporto CTE/ventilazioni e l utilizzo del DAE. Punto di repere per le CTE Per l identificazione del punto di repere per eseguire le CTE le precedenti LG prevedevano l utilizzo di due tecniche diverse: nel lattante si individuava la congiunzione della linea intermamillare con lo sterno e si eseguivano le CTE 1 cm al di sotto del punto così individuato; nel bambino si seguiva con due dita il margine inferiore della gabbia toracica fino al processo xifoideo dello sterno e si effettuavano le CTE 1-2 cm al di sopra di tale punto. L utilizzo di queste tecniche ha portato, in particolare nel lattante, ad un aumento del numero di compressioni in sede scorretta (addome) con incremento dell incidenza di complicanze e di scarsa efficacia. Le nuove LG consigliano di utilizzare un unica tecnica sia nel lattante che nel bambino che prevede di eseguire le CTE comprimendo la

3 LE NUOVE LINEE GUIDA NELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA DI BASE 351 metà inferiore dello sterno. Il punto di repere si individua trovando l angolo di incontro dell arcata costale con lo sterno e spostandosi 1-2 cm al di sopra di tale punto. Tecnica per l esecuzione delle CTE Per quanto riguarda il lattante non vi sono novità, in particolare si continua a suggerire l utilizzo della tecnica a due dita per il soccorritore solo e della tecnica a due mani per i due soccorritori. Nel bambino invece non viene più indicato di eseguire le CTE esclusivamente ad una mano fino a gli otto anni di età: si consiglia di utilizzare, per tutta l età pediatrica, la tecnica a una o a due mani in relazione alla capacità del soccorritore di produrre una depressione di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace e quindi di produrre una compressione efficace. La adeguata profondità di compressione e la continuità nell esecuzione delle CTE consentono di ottenere una pressione di perfusione coronarica costante che rappresenta uno degli indici più importanti per il successo delle manovre rianimatorie. Per mantenere una buona efficacia delle CTE nel tempo è opportuno, quando possibile, sostituire chi esegue le CTE ogni 2 minuti. Rapporto compressioni/ventilazioni Le precedenti raccomandazioni identificavano nel rapporto compressioni/ventilazioni (C/V) di 5:1 il rapporto di scelta in età pediatrica, esclusa l epoca neonatale. Sebbene non esistano dati univoci che identifichino con sicurezza il rapporto C/V ideale da utilizzare nel bambino, le prove di efficacia ottenute con studi su manichini, su modelli animali e modelli matematici concludono che il rapporto C/V 5:1 produce un numero di compressioni al minuto insufficiente; è dimostrato inoltre che frequenti interruzioni delle compressioni determinano frequenti cadute della pressione di perfusione coronarica. Il rapporto C/V attualmente consigliato è 15:2 per il personale sanitario in tutta l età pediatrica, escluso il neonato in sala parto; per il soccorritore laico è consigliato un rapporto di 30:2. Il rapporto C/V di 15:2 viene considerato efficace in quanto: fornisce un numero maggiore di CTE al minuto, mantiene una pressione di perfusione coronarica costante, mantiene un adeguato rapporto ventilazione/perfusione. Utilizzo del DAE Le LG del 2000 sconsigliavano l utilizzo del DAE nel bambino fino a 8 anni di età. Successivamente alla pubblicazione di tali raccomandazioni sono stati raccolti case reports di bambini di età < 8 anni defibrillati con successo e senza eventi avversi, utilizzando DAE per adulti. Studi recenti hanno consentito di confermare che come nell adulto anche nel bambino la defibrillazione precoce migliora l outcome dei pazienti che presentano un arresto cardiaco associato a fibrillazione ventricolare o a tachicardia ventricolare. Inoltre i test su ampia scala condotti hanno evidenziato che i DAE sono accurati nell identificare le aritmie di arresto del bambino così come dell adulto e risultano quindi sicuri anche in età pediatrica. Per tali considerazioni le LG 2005 consigliano l utilizzo del DAE anche nel bambino da 1 a 8 anni di età in particolare quando si utilizzi un DAE modificato per l età pediatrica (riduzione dell energia erogata a J). Qualora non fosse disponibile il DAE pediatrico è possibile utilizzare il DAE per adulti anche in questa fascia d età. Come per le precedenti LG, il DAE è tuttora sconsigliato nel lattante; nel bambino di età > 8 anni si suggerisce l utilizzo del DAE per adulti. PBLS in sintesi La sequenza PBLS può essere ripercorsa come segue: Valutazione del rischio ambientale Valutazione dello stato di coscienza Se il lattante/bambino è incosciente: chiamare per l aiuto (chiamata immediata con richiesta di DAE se bambino con collasso improvviso o bambino cardiopatico); posizionare il paziente; instaurare la pervietà delle vie aeree (posizione neutra nel lattante/estensione del capo nel bambino; sublussazione mandibolare). Valutazione del respiro (GAS per 10 secondi) Se il lattante/bambino respira: posizione di sicurezza (in assenza di traumi) e periodica rivalutazione. Se il lattante/bambino non respira o presenta atti respiratori agonici: eseguire 5 ventilazioni di soccorso. Valutazione del polso e/o (laici) dei segni vitali (10 secondi) Se il lattante/bambino non ha polso e/o segni vitali (movimenti, tosse, attività respiratoria regolare) oppure ha una frequenza cardiaca < 60 bpm in assenza di segni vitali:

4 352 A. FORTE, S. LEONI, C. GHIZZI eseguire compressioni toraciche esterne con un rapporto compressione/ventilazione pari a 15:2 e un ritmo di compressioni di 100 al minuto. Se il lattante/bambino ha polso: sostenere l attività respiratoria (20 atti respiratori/minuto). Utilizzo di DAE Applicare il DAE dopo 1 minuto di rianimazione cardiopolmonare. Se ritmo defibrillabile (TV senza polso; FV): erogare una singola scarica (50-75 Joule nel bambino < 8 anni); riprendere rianimazione cardiopolmonare per 2 minuti senza valutazione di polso e ritmo; ogni 2 minuti rivalutare il ritmo e riprendere la sequenza. Se ritmo non defibrillabile (asistolia, attività elettrica senza polso): rianimazione cardiopolmonare. Chiamata di aiuto Se il lattante/bambino è incosciente: immediatamente se i soccorritori sono almeno due, con richiesta di DAE in caso di bambino con collasso improvviso e/o anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita; immediatamente (aiuto + DAE), anche se presente un solo soccorritore, in caso di bambino con collasso improvviso e/o anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita; dopo 1 minuto di rianimazione cardiopolmonare se presente un solo soccorritore, in assenza di collasso improvviso e/o anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita (1 soccorritore 3 cicli). Rivalutazione del paziente dopo il primo minuto di rianimazione cardiopolmonare; durante RCP rivalutazione ritmo ogni 2 minuti se DAE disponibile (nel bambino); durante RCP rivalutazione alla ricomparsa dei segni vitali se DAE non disponibile/utilizzabile; rivalutazione polso ogni minuto in caso di arresto respiratorio isolato. Ostruzione completa delle vie aeree da corpo estraneo Nella Consensus Conference del 2005 non sono state presentate nuove evidenze nel trattamento della disostruzione da corpo estraneo: tutte le tecniche utilizzate fino ad oggi (pacche dorsali, compressioni addominali, compressioni toraciche) sono state confermate come efficaci nell aumentare la pressione intratoracica e nel determinare l espulsione del corpo estraneo dalle vie aeree. Nel 50% dei casi è dimostrato che la disostruzione si ottiene utilizzando più di una tecnica. Le LG 2000 consigliavano di applicare un algoritmo complesso, difficile da insegnare e da ricordare. Per questa ragione le nuove raccomandazioni hanno sostanzialmente semplificato l approccio al bambino con ostruzione completa delle vie aeree da corpo estraneo. Si consiglia di agire come segue. Paziente cosciente 5 pacche dorsali alternate a 5 compressioni toraciche (nel lattante) addominali (nel bambino = manovra di Heimlich). Paziente incosciente posizionare il paziente su un piano rigido; sollevare lingua/mandibola ed eseguire lo svuotamento digitale del cavo orale (corpo estraneo affiorante); instaurare la pervietà delle vie aeree; 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace; in assenza di segni vitali iniziare CTE senza controllo del polso; eseguire 1 minuto di RCP; allertare il 118 se non allertato in precedenza; proseguire RCP fino all arrivo del soccorso. Conclusioni Le nuove LG 2005 introducono sostanziali cambiamenti nella sequenza di rianimazione cardiopolmonare di base in età pediatrica volti a migliorare l outcome dei bambini incoscienti, in arresto respiratorio e/o di circolo. Tali novità sono dettate dalle evidenze scientifiche che inducono a credere più efficaci le nuove tecniche rispetto alle precedenti ma anche dalla necessità di migliorare l apprendimento e la memorizzazione della sequenza di rianimazione pediatrica attraverso la semplificazione a favore dell efficacia e l allineamento, ove possibile, alla sequenza dell adulto. L obiettivo è che sempre più bambini in arresto cardiorespiratorio siano trattati, senza timore di nuocere, anche da parte di chi ha esperienza dell adulto perché il non trattamento rappresenta una sconfitta certa per il bambino. Nei prossimi anni sarà fondamentale l impegno di tutti coloro che trattano bambini gravemente ammalati

5 LE NUOVE LINEE GUIDA NELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA DI BASE 353 per effettuare studi scientifici che consentano una revisione critica delle scelte attualmente consigliate e che consentano di offrire sempre il meglio in termini di efficacia ai nostri piccoli pazienti. Bibliografia Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005;67S1:S97-S133. Manuale per l esecutore PBLS Pediatric Basic life Support secondo le Linee-Giuda Italian Resuscitation Council - Medicina d Urgenza Pediatrica (MUP-SIP). Giugno Manuale per l esecutore di PBLS (Pediatric Basic Life Support Rianimazione Cardiopolmonare di Base) e PBLS-D (Pediatric Basic Life Support and Early Defibrillation Rianimazione Cardiopolmonare di Base e Defibrillazione precoce) secondo le Linee-Guida Italian Resuscitation Council Società Italiana di Medicina d Urgenza e d Emergenza Pediatrica (SIMEUP). In Stampa. Part 6: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Section 1. From the 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations, hosted by the American Heart Association in Dallas, Texas, January 23-30, This article has been copublished in Resuscitation American Heart Association, the International Liaison Committee on Resuscitation, and the European Resuscitation Council. Circulation 2005;112(Suppl):III Part 9: Pediatric Basic Life Support. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Circulation 2000;102(Suppl):I

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