Allegato n. 3 alla lettera di invito.

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1 Allegato n. 3 alla lettera di invito. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICAZIONE E ATTI DI NOTORIETA (AI SENSI DEL DPR 445/2000) (Aggiornata ala D.L. n. 70/2011 convertito con modificazioni nella L. 106/2011) IL SOTTOSCRITTO NATO A IL, NELLA SUA QUALITÀ DI (eventualmente) giusta PROCURA GENERALE/SPECIALE n. rep. del AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE IL SEGUENTE SOGGETTO:, AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL DPR 445/2000, DICHIARA: Paragrafo 1 REQUISITI GENERALI 1.1. DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA 1.2. SEDE LEGALE 1.3. SEDE OPERATIVA 1.4. REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG NUMERO DI TELEFONO NUMERO DI FAX E.MAIL: 1.6. CODICE ATTIVITÀ 1.7. CODICE FISCALE 1.8 PARTITA I.V.A. 1.9 N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE PRESSO LA C.C.I.A.A. DI (EVENTUALMENTE) E NUMERO ALBO ARTIGIANI ORDINE O ALBO PROFESSIONALE E N ISCRIZIONE (EVENTUALMENTE, IN RELAZIONE ALLA FORMA GIURIDICA O ALL ATTIVITA SVOLTA) N ISCRIZIONE AL SEGUENTE ALBO O REGISTRO PUBBLICO GLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA SONO I SEGUENTI: (nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica societaria, residenza indicare tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione)

2 I/IL/i DIRETTORI TECNICI SONO I SEGUENTI: (nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica societaria, residenza): _ IL SOCIO UNICO PERSONA FISICA E il seguente: (nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica societaria, residenza): IL/I SOCI DI MAGGIORANZA ( DA INDICARE NEL CASO IN CUI LA SOCIETA CONCORRENTE ABBIA MENO DI 4 SOCI) SONO I SEGUENTI: (nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica societaria, residenza): (eventualmente) ai fini del presente appalto, il sig. nato a il (c.f. ) nella sua qualità di può impegnare l'impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data a rogito del notaio rep. n. ; (PER LE SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO) - i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale):

3 (PER LE SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE) - i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita):, - i soci accomandanti sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita): ; (PER LE COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO) - la società è iscritta nell'apposito registro della Prefettura di al n. dalla seguente data Oppure la società non è iscritta nell'apposito registro della Prefettura, - la società è iscritta nello schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale al n. dalla seguente data la società non è iscritta nel suddetto schedario generale Oppure I SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE (ART. 38 COMMA 1 LETTERA C D.LGS. 163/06) NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA/LA DATA DELLA LETTERA DI INVITO SONO: (nome e cognome, data e luogo di nascita) 1.13) il soggetto che rappresento, partecipa alla presente gara ESCLUSIVAMENTE in forma singola; (in caso di raggruppamento temporaneo d'imprese) il soggetto che rappresento, partecipa alla presente gara ESCLUSIVAMENTE come membro del raggruppamento temporaneo d'imprese formato da (indicare denominazione o ragione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione al raggruppamento e quota di esecuzione in caso di aggiudicazione delle imprese componenti il raggruppamento o della capogruppo):, l'impresa capogruppo con sede in, e il soggetto che rappresento non partecipa in altre forme alla presente gara; (PER I CONSORZI) 1.14) in caso di aggiudicazione: a) la prestazione oggetto del presente appalto sarà eseguita in proprio dal Consorzio

4 oppure b) il Consorzio farà eseguire la prestazione oggetto del presente appalto dalle seguenti imprese consorziate preaffidatarie (indicare per ogni impresa: la ragione o la denominazione sociale, la forma giuridica, la sede legale), e le imprese consorziate sopra indicate non partecipano in altre forme alla presente gara; 1.15 Adempimenti di cui all art. 79 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i L impresa, società, consorzio o altro soggetto dichiara che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 79, c. 5, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. è il seguente: L impresa, società, consorzio o altro soggetto dichiara che il numero di fax e l indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell avvenuta spedizione delle comunicazioni di cui all art. 79, c.5, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. sono: fax: - indirizzo di posta elettronica: L impresa, società, consorzio o altro soggetto autorizza la stazione appaltante ad utilizzare il numero di fax indicato al punto per le comunicazioni di cui all art. 79, c. 5, del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. Paragrafo 2 REQUISITI DI CAPACITA GIURIDICA (ART. 38 d.lgs. N. 163/2006 E S.M.I. D.L. 70/ )- L'IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO: (barrare la casella pertinente) NON SI TROVA IN STATO DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE, DI AMMINISTRAZIONE CONTROLLATA, DI CONCORDATO PREVENTIVO O IN QUALSIASI ALTRA SITUAZIONE EQUIVALENTE SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO, OVVERO NON HA IN CORSO ALCUN PROCEDIMENTO PER LA DICHIARAZIONE DI UNA DI TALI SITUAZIONI, E NON VERSA IN STATO DI SOSPENSIONE DELL ATTIVITA COMMERCIALE SONO CESSATE LE INCAPACITA PERSONALI DERIVANTI DA SENTENZA DICHIARATIVA DI FALLIMENTO O DI LIQUIDAZIONE COATTA CON LA RIABILITAZIONE CIVILE, PRONUNCIATA DALL ORGANO GIUDIZIARIO COMPETENTE IN BASE ALLE CONDIZIONI E CON IL PROCEDIMENTO PREVISTO DAL CAPO IX (artt ) del R.D. n. 267/42 (legge fallimentare) E VENUTA MENO L INCAPACITA A CONTRARRE PREVISTA NEI CASI DI AMMINISTRAZIONE CONTROLLATA (art. 187 e s.s. legge fallimentare) E DI CONCORDATO PREVENTIVO (art. 160 e s.s. legge fallimentare) PER REVOCA (art. 192 legge fallimentare) O PER CESSAZIONE DELL AMMINISTRAZIONE CONTROLLATA (art. 193 legge fallimentare), OVVERO PER CHIUSURA DEL CONCORDATO PREVENTIVO ATTRAVERSO IL PROCEDIMENTO DEL GIUDICE DELEGATO CHE ACCERTA L AVVENUTA ESECUZIONE DEL CONCORDATO (artt. 185 e 136 legge fallimentare); SI E CONCLUSO IL PROCEDIMENTO DELL AMMINISTRAZIONE STRAORDINARIA DI CUI AL D.LGS. N. 270/99;

5 2.2.) - NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO: (barrare la casella pertinente) NON E' STATA PRONUNCIATA ALCUNA CONDANNA, CON SENTENZA PASSATA IN GIUDICATO, O EMESSO DECRETO PENALE DI CONDANNA DIVENUTO IRREVOCABILE, OVVERO SENTENZA DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA AI SENSI DELL ART. 444 C.P.P PER REATI GRAVI IN DANNO DELLO STATO O DELLA COMUNITA CHE INCIDONO SULLA MORALITA PROFESSIONALE, O CONDANNA CON SENTENZA PASSATA IN GIUDICATO, PER UNO O PIU REATI DI PARTECIPAZIONE A UN ORGANIZZAZIONE CRIMINALE, CORRUZIONE, FRODE, RICICLAGGIO, QUALI DEFINITI DAGLI ATTI COMUNITARI CITATI ALL ART. 45, PARAGRAFO 1, DIRETTIVA CE 2004/18 E VENUTA MENO, PUR CONDANNATO CON SENTENZA DEFINITIVA PER UNO DEI REATI DI CUI ALL ART. 51 COMMA 3 BIS DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE (associazione a delinquere di tipo mafioso, sequestro di persona a scopo di estorsione, associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti) L INCAPACITA A CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE A CAUSA DELLA CONCESSIONE DEL PROVVEDIMENTO DI RIABILITAZIONE; E STATO APPLICATO, PUR CONDANNATO CON SENTENZA DEFINITIVA O APPLICATAGLI LA PENA SU RICHIESTA PER REATI CHE INCIDONO SULL AFFIDABILITA MORALE E PROFESSIONALE DEL CONCORRENTE L ARTICOLO 178 DEL CODICE PENALE RIGUARDANTE LA RIABILITAZIONE (per effetto del provvedimento concessorio da parte del giudice), L ARTICOLO 445, COMMA 2, DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE RIGUARDANTE L ESTINZIONE DEL REATO (per decorso del tempo a seguito dell intervento ricognitivo del giudice dell esecuzione); 2.2/1) INDICARE EVENTUALI CONDANNE PER LE QUALI IL DICHIARANTE ABBIANO BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE (AI SENSI ART. 38, COMMA 2, D.LGS 163/2006 E S.M.I.): (N.B. il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero dichiarato estinto dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) 2.3.) - NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO NON E PENDENTE PROCEDIMENTO PER L APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI ALL ART. 3 DELLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956, N O DI UNA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 10 DELLA LEGGE 31 MAGGIO 1965, N E

6 CHE, NON RICORRONO LE CONDIZIONI DI ESCLUSIONE DI CUI ALLA LETTERA M TER DELL ART 38 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. ( PUR ESSENDO STATI VITTIME DEI REATI PREVISTI E PUNITI DAGLI ARTICOLI 317 E 629 DEL CODICE PENALE AGGRAVATI AI SENSI DELL ARTICOLO 7 DEL DECRETO-LEGGE 13 MAGGIO 1991, N. 152, CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 12 LUGLIO 1991, N. 203, NON RISULTINO AVER DENUNCIATO I FATTI ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA, SALVO CHE RICORRANO I CASI PREVISTI DALL ARTICOLO 4, PRIMO COMMA, DELLA LEGGE 24 NOVEMBRE 1981, N LA CIRCOSTANZA DI CUI AL PRIMO PERIODO DEVE EMERGERE DAGLI INDIZI A BASE DELLA RICHIESTA DI RINVIO A GIUDIZIO FORMULATA NEI CONFRONTI DELL IMPUTATO NELL ANNO ANTECEDENTE ALLA PUBBLICAZIONE DEL BANDO E DEVE ESSERE COMUNICATA, UNITAMENTE ALLE GENERALITÀ DEL SOGGETTO CHE HA OMESSO LA PREDETTA DENUNCIA, DAL PROCURATORE DELLA REPUBBLICA PROCEDENTE ALL AUTORITÀ DI CUI ALL ARTICOLO 6, LA QUALE CURA LA PUBBLICAZIONE DELLA COMUNICAZIONE SUL SITO DELL OSSERVATORIO. N.B. LE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTI DAL PRESENTE ARTICOLO NON SI APPLICANO ALLE AZIENDE O SOCIETÀ SOTTOPOSTE A SEQUESTRO O CONFISCA AI SENSI DELL ARTICOLO 12-SEXIES DEL DECRETO-LEGGE 8 GIUGNO 1992, N. 306, CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 7 AGOSTO 1992, N. 356, O DELLA LEGGE 31 MAGGIO 1965, N. 575, ED AFFIDATE AD UN CUSTODE O AMMINISTRATORE GIUDIZIARIO O FINANZIARIO, LIMITATAMENTE A QUELLE RIFERITE AL PERIODO PRECEDENTE AL PRESENTE AFFIDAMENTO) 2.4.) - L IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NON HA VIOLATO IL DIVIETO DI INTESTAZIONE FIDUCIARIA POSTO DALL ART. 17 DELLA LEGGE 19 MARZO 1990, N. 55; 2.5.) - L IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ALLE NORME IN MATERIA DI SICUREZZA E A OGNI ALTRO OBBLIGO DERIVANTE DAI RAPPORTI DI LAVORO, RISULTANTE DAI DATI IN POSSESSO DELL OSSERVATORIO; 2.6.) - L IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVE NEGLIGENZA O MALAFEDE NELL ESECUZIONE DELLE PRESTAZIONI AFFIDATE DALLA STAZIONE APPALTANTE CHE BANDISCE LA GARA O CHE HANNO COMMESSO UN ERRORE GRAVE NELL ESERCIZIO DELLA LORO ATTIVITA PROFESSIONALE; 2.7.) -L'IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE, SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO (COME RISULTA DALLA DOCUMENTAZIONE IN POSSESSO DELL UFFICIO DELL AGENZIA DELLE ENTRATE COMPETENTE PER TERRITORIO SEDE DI, VIA ); (n.b. Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602) 2.8.) - L IMPRESA, SOCIETA O ALTRO SOGGETTO NEI CUI CONFRONTI AI SENSI DEL COMMA 1- TER DELL ART. 38 DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I. RISULTA L ISCRIZIONE NEL CASELLARIO INFORMATICO DI CUI ALL ART. 7, COMMA 10, DEL CITATO D.LGS., PER AVER PRESENTATO FALSA DICHIARAZIONE O FALSA DOCUMENTAZIONE IN MERITO A REQUISITI E CONDIZIONI RILEVANTI PER LA PARTECIPAZIONE A PROCEDURE DI GARA E PER L AFFIDAMENTO DI SUBAPPALTI; 2.9.) - L'IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ALLE NORME IN MATERIA DI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI E ASSISTENZIALI, SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO ED HA I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA:

7 INPS sede di matricola INAIL sede di matricola Altro istituto matricola ; Ai fini del rilascio del D.U.R.C., la ditta dichiara che: il numero minimo di personale da impiegare per l espletamento del servizio oggetto di appalto sarà (specificare) (barrare la voce interessata) - dimensione aziendale da 0 a 5. da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 applica il seguente contratto collettivo di lavoro e il contratto integrativo territoriale, e, se cooperativa, li applica anche per i soci della cooperativa; il contratto collettivo applicato in relazione al settore merceologico di riferimento e il seguente: ; (N.B. si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento unico di regolarità contributiva, di cui all art. 2, comma 2, del D.L. 25 settembre 2005, n. 210 convertito con modificazioni dalla L , n. 266) 2.10.) - L'IMPRESA, SOCIETA' O ALTRO SOGGETTO: (barrare la casella pertinente) NON E ASSOGGETTATA ALLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI IN QUANTO HA UN NUMERO DI DIPENDENTI INFERIORE A 15; ovvero - NON E TENUTA ALL APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI PERCHE, PUR AVENDO UN NUMERO DI DIPENDENTI COMPRESO FRA 15 E 35, NON HA EFFETTUATO NUOVE ASSUNZIONI DAL O, SE ANCHE LE HA EFFETTUATE, RIENTRA NEL PERIODO DI ESENZIONE DALLA PRESENTAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE; ovvero - E' TENUTA ALL APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI, AI SENSI DELLA L. 12/03/1999, N. 68 E DI ESSERE IN REGOLA E OTTEMPERANTE AGLI OBBLIGHI PRESCRITTI DALLE NORME STESSE, COME RISULTA DALL ISCRIZIONE PRESSO L UFFCIO DELLA PROVINCIA DI VIA FAX (barrare la casella pertinente)

8 IL SOTTOSCRITTO E A DIRETTA CONOSCENZA CHE NON SUSSISTONO CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL PRECEDENTE PUNTO 2.2 DALLA PARTECIPAZIONE ALLE GARE, NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI INDICATI AL PUNTO (SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEll ANNO ANTECEDENTE LA DATA DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE) IL SOTTOSCRITTO E A DIRETTA CONOSCENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI AL PRECEDENTE PUNTO 2.2. NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI INDICATI AL PUNTO (SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI INVIO DELLA LETTERA DI INVITO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA) DEL PARAGRAFO 1 DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE E ALLEGA, ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE, LA DOCUMENTAZIONE CON LA QUALE L IMPRESA DIMOSTRA CHE VI SIA STATA COMPLETA ED EFFETTIVA DISSOCIAZIONE DELLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA; (N.B. l esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima) (barrare la casella pertinente) A) IL SOTTOSCRITTO E A DIRETTA CONOSCENZA CHE I SOGGETTI ELENCATI AL PUNTO 1.12 DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE, NON SONO INCORSI NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTE ALL ART. 38, COMMA 1, LETT. B) E C), DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. B) IL SOTTOSCRITTO NON E A DIRETTA CONOSCENZA CHE I SOGGETTI ELENCATI AL PUNTO 1.12 DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE, NON SONO INCORSI NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1, LETT. B) E C), DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. (N.B. NEL CASO IN CUI RICORRA TALE CONDIZIONE E NECESSARIO ALLEGARE LE SINGOLE AUTODICHIARAZIONI DEI SOGGETTI INDICATI AL PUNTO 1.12 SOTTOSCRITTE DAI DIRETTI INTERESSATI MEDIANTE UTILIZZO DEL MODELLO 3-A); (barrare la casella pertinente) L IMPRESA O SOCIETA' NON E A CONOSCENZA DELLA PARTECIPAZIONE ALLA MEDESIMA PROCEDURA DI SOGGETTI CHE SI TROVANO, RISPETTO ALLA MEDESIMA, IN UNA DELLE SITUAZIONI DI CONTROLLO DI CUI ALL ART DEL CODICE CIVILE;

9 L IMPRESA O SOCIETA' E A CONOSCENZA DELLA PARTECIPAZIONE ALLA MEDESIMA PROCEDURA DEI SEGUENTI SOGGETTI CHE SI TROVANO, RISPETTO ALLA MEDESIMA, IN UNA SITUAZIONE DI CONTROLLO DI CUI ALL ART DEL CODICE CIVILE E DI AVER FORMULATO L OFFERTA AUTONOMAMENTE (indicare il/concorrente/i) (n.b. la Stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l eventuale esclusione sono disposte dopo l apertura delle buste contenenti l offerta economica) (barrare la casella pertinente) - L IMPRESA/SOCIETA NON FA PARTE DI ALCUN CONSORZIO - L IMPRESA/SOCIETA FA PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO, CONSORZIO CHE NON PARTECIPA IN ALCUNA FORMA ALLA PRESENTE GARA - L IMPRESA/SOCIETA FA PARTE DEL SEGUENTE CONSORZIO, CONSORZIO CHE PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA, MA NON E STATA INDICATA DAL CONSORZIO STESSO COME PREAFFIDATARIA ESECUTRICE DELLA PRESTAZIONE OGGETTO DEL PRESENTE APPALTO (IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 34 COMMA 1 LETT. C) D.LGS. 163/2006 E S.M.I.) - AI SENSI DELL ART. 37 COMMA 7 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. IL CONSORZIO STABILE È COSTITUITO DAI SEGUENTI CONSORZIATI: (INDICARE LA RAGIONE O LA DENOMINAZIONE SOCIALE, LA FORMA GIURIDICA, LA SEDE LEGALE) (IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 34 COMMA 1 LETT. B) D.LGS. 163/2006 E S.M.I.) - AI SENSI DELL ART. 37 COMMA 7 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. IL CONSORZIO CONCORRE PER I SEGUENTI CONSORZIATI: (INDICARE LA RAGIONE O LA DENOMINAZIONE SOCIALE, LA FORMA GIURIDICA, LA SEDE LEGALE) DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI,

10 ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA E PER LA STIPULA DEL CONTRATTO. Data Timbro della impresa/società/consorzio o altro soggetto Firma del legale rappresentante N.B. 1 - Al presente modello deve essere allegata a pena di esclusione copia fotostatica di un documento di identità del soggetto sottoscrittore del modello stesso (Per documento s intende: carta d identità, passaporto, patente di guida, tessere ferroviarie, postali, previdenziali, di ordini professionali con personalità giuridica pubblica e altri documenti rilasciati da pubbliche amministrazioni recanti perlomeno una foto dell interessato con timbro a secco e la firma del funzionario competente al rilascio). N.B. 2 Il modello deve essere redatto da ogni impresa partecipante in RTI, dal consorzio e dalle consorziate indicate come esecutrici.