DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI

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1 Codice domanda xxxxxx-xxxx-xxxx-xxxx-xxxxxxxxxxxx DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE A.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOCIO REFERENTE DI PROGETTO Nazione di cittadinanza Italia Startup Visa Data rilascio Cognome Nome Sesso Codice fiscale Nato a Il Tipologia documento di riconoscimento Menù a tendina Numero Rilasciato da In data Data scadenza Titolo di studio Menù a tendina: dottorato, master 2 Liv., master 1 Liv.; laurea, diploma, scuola obbl. Condizione attuale Menù a tendina: studente, ricercatore, lavoratore dipendente a tempo indeterminato, lavoratore interinale, lavoratore a tempo determinato, lavoratore autonomo, imprenditore, dirigente, consulente, disoccupato, inoccupato (neet). Esperto (art.6 comma 2 decreto) Indirizzo di residenza 1/9

2 A.2 ALTRI SOGGETTI RICHIEDENTI SOGGETTO RICHIEDENTE 1 Fac-simile domanda di ammissione alle agevolazioni Smart&Start Italia Società non costituita Nazione di cittadinanza Italia Startup Visa Data Rilascio Cognome Nome Sesso Codice fiscale Nato a Il Tipologia documento di riconoscimento Menù a tendina Numero Rilasciato da In data Data scadenza Titolo di studio Menù a tendina: dottorato, master 2 Liv., master 1 Liv.; laurea, diploma, scuola obbl. Condizione attuale Menù a tendina: studente, ricercatore, lavoratore dipendente a tempo indeterminato, lavoratore interinale, lavoratore a tempo determinato, lavoratore autonomo, imprenditore, dirigente, consulente, disoccupato, inoccupato (neet). Esperto (art.6 comma 2 decreto) Indirizzo di residenza 2/9

3 SOGGETTO RICHIEDENTE 2 Nazione di cittadinanza Italia Startup Visa Data Rilascio Cognome Nome Sesso Codice fiscale Nato a Il Tipologia documento di riconoscimento Menù a tendina Numero Rilasciato da In data Data scadenza Titolo di studio Menù a tendina: dottorato, master 2 Liv., master 1 Liv.; laurea, diploma, scuola obbl. Condizione attuale Menù a tendina: studente, ricercatore, lavoratore dipendente a tempo indeterminato, lavoratore interinale, lavoratore a tempo determinato, lavoratore autonomo, imprenditore, dirigente, consulente, disoccupato, inoccupato (neet). Esperto (art.6 comma 2 decreto) Indirizzo di residenza SOGGETTO RICHIEDENTE N. A.3 LOCALIZZAZIONE DEL PIANO DI IMPRESA Regione di localizzazione Provincia di localizzazione Indirizzo Comune CAP Si intende realizzare il piano d impresa in un incubatore? L incubatore è tra quelli certificati? INFORMAZIONI DI CONTATTO Recapiti Indirizzo Recapito telefonico Indirizzo PEC NO PEC GOV.IT 3/9

4 B. DATI PRINCIPALI DEL PIANO D IMPRESA Il piano d impresa comprende spese d investimento? Spese d investimento previste campo automatico, da non compilare Finanziamento richiesto sulle spese d investimento Il piano d impresa comprende costi di gestione? Costi di gestione previsti per i primi 2 anni campo automatico, da non compilare Finanziamento richiesto per i costi di gestione Numero occupati al momento della presentazione della domanda 0 Incremento occupazionale previsto dal piano d impresa presentato Totale occupati a regime I promotori del progetto hanno già avuto contatti con investitori in capitale di rischio? Tipologia Menù a tendina (Business angel;venture capital;acceleratori/incubatori;investitori istituzionali; Investitori industriali;investitori accademici) Numero soggetti richiedenti Campo automatico Numero uomini under 36 in compagine Campo automatico Numero donne in compagine Campo automatico L impresa è in possesso di una dichiarazione di impegno da parte di un investitore qualificato a finanziare il piano d impresa come da art.8 comma 2b del decreto? Numero esperti in compagine aventi le caratteristiche dell art. 6 comma 2 del decreto Campo automatico Ambito produttivo del piano d impresa Menu a tendina: Aerospazio ; Ambiente e Energia; Automazione industriale; Bioagroalimentare; Cloud computing; E-commerce; E-government; Infrastruttura e sicurezza; Internet of things;life Sciences; Materiali Innovativi ; Nanotech; Smart cities; Social network;telecomunicazioni ; Trasporti; Turismo e beni culturali 4/9

5 C. OGGETTO DELL INIZIATIVA Specificare con riferimento a quanto previsto dal punto 8 della circolare attuativa, l oggetto dell intervento. C. 1 Adozione di una tecnologia nuova o sperimentale Selezionare una o più delle opzioni seguenti: Il piano d impresa prevede l adozione di soluzioni tecniche, organizzative e/o produttive nuove rispetto al mercato di riferimento dell impresa proponente, anche in chiave di riduzione dell impatto ambientale perché: Il piano d impresa prevede nuove tecnologie funzionali all ampliamento del target di utenza del prodotto-servizio offerto, rispetto al bacino attualmente raggiunto dagli altri operatori attivi nel medesimo mercato di riferimento e/o medesimo settore, perché: Il piano d impresa prevede lo sviluppo e la vendita di prodotti-servizi innovativi o migliorativi rispetto ai bisogni dei clienti e/o destinati ad intercettare nuovi bisogni e/o rivolti a innovative combinazioni prodotto-servizio/mercato, perché: Il piano d impresa prevede l adozione di modelli di business orientati all innovazione sociale, anche attarverso l offerta di prodotti-servizi volti ad intercettare bisogni sociali o ambientali, perché: C. 2 Sviluppo di prodotti, servizi o soluzioni nel campo dell economia digitale Il piano d impresa mira allo sviluppo di prodotti, servizi o soluzioni nel campo dell economia digitale, orientato a sviluppare e/o produrre servizi/prodotti digitali, ovvero adottare tecnologie digitali come elemento abilitante di nuovi processi e /o modelli di business con conseguente miglioramento dell efficienza gestionale, organizzativa e/o produttiva perché: C. 3 Valorizzazione economica dei risultati del sistema della ricerca pubblica e privata Indicare l esito del progetto/studio/ricerca brevettato OPPURE nel caso di mancanza di brevetto, indicare i risultati di attività di analisi e/o di lavori sperimentali e/o di indagini pianificate, miranti ad acquisire nuove conoscenze da utilizzare per mettere a punto nuovi prodotti, processi o servizi o permettere un notevole miglioramento di prodotti, processi o servizi esistenti, e che tali attività siano state svolte da soggetti normalmente operanti nel sistema della ricerca (università, centri di ricerca, funzioni R&D di aziende, ricercatori operanti in dette organizzazioni) o del know-how e/o delle conoscenze tecniche, scientifiche e tecnologiche, maturate dai componenti della compagine nell ambito del sistema della ricerca così come sopra definito, opportunamente documentati e dimostrabili. Indicare gli estremi del brevetto OPPURE nel caso di mancanza di brevetto, indicare il soggetto (pubblico o privato) operante nel sistema della ricerca (università, centri di ricerca, funzioni R&D di aziende, ricercatori operanti in dette organizzazioni) che ha effettuato il progetto/studio/ricerca. Indicare la titolarità o la tipologia di accordo per lo sfruttamento dei risultati delle attività di analisi, dei lavori sperimentali, delle indagini pianificate e/o di invenzioni brevettate (allegare la documentazione a supporto). C4. Sintesi dell idea imprenditoriale (max caratteri) In caso di ammissione alle agevolazioni la sintesi dell idea imprenditoriale sarà pubblicata, nel rispetto di quanto previsto dal D.L.83/2012 convertito con modificazioni dalla Legge 7 agosto 2012 n.134, e dal D.Lgs. 14 marzo 2013 n.33, nella sezione Amministrazione Trasparente del sito istituzionale di Invitalia ( ed in altri siti istituzionali. 5/9

6 D. ASPETTI TECNICI D1 Piano degli investimenti Investimento da realizzare Descrizione del bene/servizio a. Impianti, macchinari e attrezzature tecnologici, ovvero tecnico-scientifici Funzionalità nel ciclo produttivo Importo imponibile ( ) IVA ( ) b. Componenti hardware e software A) totale ( ) c. Brevetti e licenze B) totale ( ) d.certificazioni, know-how e conoscenze tecniche, anche non brevettate C) totale ( ) D) totale ( ) e. Progettazione, sviluppo, personalizzazione, collaudo di soluzioni architetturali informatiche e di impianti tecnologici produttivi, consulenze specialistiche tecnologiche f. Altri investimenti non ammissibili al contributo E) totale ( ) Subtotale ( ) F) totale ( ) TOTALE ( ) 6/9

7 D2 Piano dei Costi di gestione Tipologia Costo (A) Interessi sui finanziamenti Capitale finanziato Anno 1 % annuo Interessi anno Anno 2 Capitale finanziato % annuo Interessi anno TOTALE BIENNIO (B) Ammortamento Costo storico Coeff amm % annuo Ammortamento Costo storico Coeff amm % annuo Totale (A) Ammortamento Totale (B) (C.1) Canoni di Leasing Canone affitto annuo Canone affitto annuo (C.2) Spese di affitto Canone affitto annuo Canone affitto annuo (D) Costi salariali personale dipendente e collaboratori Costo annuo ULA Costo annuo ULA (E) Licenze e diritti relativi all'utilizzo di titoli della proprietà intellettuale Totale (D) Totale (D) (F) Licenze relative all'utilizzo di software (G) Servizi di incubazione e di accelerazione di impresa Totale 7/9

8 INFORMATIVA Per perfezionare la presentazione della domanda ed avviare il procedimento di valutazione, il presente documento dovrà essere: 1. sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 235/2010 e Regolamento attuativo pubblicato sulla G.U n. 117 del 12 maggio 2013, con firma digitale certificata e in corso di validità del socio referente di progetto; 2. caricato, unitamente al piano d impresa firmato digitalmente dal socio referente di progetto, ed a tutti gli allegati in formato digitale, sulla sezione prevista nel portale. Una volta caricati tutti i documenti, la domanda dovrà essere formalmente inoltrata tramite la procedura elettronica prevista nel portale stesso. Concluso l iter di cui sopra, saranno assegnati protocollo elettronico e data di presentazione della domanda, consultabili nell apposita sezione ad accesso riservato. Diversamente, nel caso di mancato inoltro della domanda di agevolazione, ovvero di inoltro con modalità non conformi a quelle indicate al punto 5.7 della Circolare 10/12/2014 n , la domanda di agevolazione non sarà presa in esame ai sensi del punto 5.12 della stessa Circolare 10/12/2014 n Ai sensi della normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi (L. n. 241/1990; D.P.R. n. 352/1992; L. n. 15/2005) e della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni (D. Lgs. n. 33/2013), si comunica che il nominativo del Responsabile del procedimento sarà visualizzabile, e costantemente aggiornato in caso di eventuali variazioni, nell area del portale dedicata alla consultazione delle domande. Invitalia S.p.A. Agenzia Nazionale per l Attrazione degli Investimenti e lo sviluppo di impresa Con la sottoscrizione della domanda prendo atto di quanto indicato nella presente informativa e dichiaro altresì ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000 art. 47 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dal citato Decreto che tutta la documentazione prodotta ai fini della presentazione della domanda per l ammissione alle agevolazioni è conforme agli originali in mio possesso, che mi impegno a produrre all Agenzia dietro richiesta in qualsiasi momento. 8/9

9 ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI SMART&START ITALIA SOCIETA NON COSTITUITA Piano d impresa firmato digitalmente dal socio referente di progetto; Curriculum vitae del referente di progetto e degli altri soggetti richiedenti; Presentazione libera (pitch) del progetto in formato powerpoint (max 15 diapositive); All. 1b Dichiarazione riepilogativa; All. 2 Dichiarazione conformità agli originali; Dichiarazione Esperto (obbligatorio per ogni persona fisica che ha i requisiti previsti nell art.6 comma 2 del decreto); Titolo disponibilità del risultato della ricerca (obbligatorio solo se la domanda ha come oggetto la valorizzazione dei risultati del sistema della ricerca pubblica o privata); Dichiarazione investitore qualificato (obbligatorio se è presente un finanziamento come previsto dall art. 8 comma 2b del decreto); Rating di legalità (obbligatorio se è stato conseguito il rating di legalità di cui all art. 8 comma 2a del decreto); Startup VISA (obbligatorio per i cittadini extracomunitari non residenti in Italia); Profilo e track record dell'acceleratore/incubatore non certificato (obbligatorio solo se si richiedono servizi di incubazione e di accelerazione d impresa da organismi non classificati come incubatori certificati). 9/9