APPALTO GTT N. 146/2016 FORNITURA E POSA DI N 1 PIATTAFORMA MOBILE PER L ACCESSO SUGLI IMPERIALI DELLE MOTRICI FERROVIARIE

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1 (Allegato 1) - MODULO ISTANZA DI AMMISSIONE - IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE DITTA ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE DI SEDE LEGALE CAP CITTA PROVINCIA CODICE FISCALE TELEFONO PARTITA IVA INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA DOMICILIO ELETTO PER LE COMUNICAZIONI: VIA CAP CITTA PROVINCIA Consento oppure Non consento che le comunicazioni relative alla presente procedura di gara vengano trasmesse al seguente numero di fax. DICHIARA: A) L Impresa indicata partecipa alla gara: (N.B.: crocettare la parte che si intende dichiarare) Impresa singola In Associazione Temporanea di Imprese non ancora costituita, in qualità di: Capogruppo mandataria Mandante In Associazione Temporanea di Imprese già costituita all atto della presentazione dell offerta: Capogruppo mandataria Mandante B) che l Impresa non si trova in nessuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 80 commi 4 e 5 del D.Lgs. 50/2016.

2 2. C) che per se e per tutti i soggetti di cui all art. 80 comma 3 del D. Lgs 50/2016 non sono state emesse sentenze di condanna definitive o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell articolo 444 del Codice di procedura penale, per uno dei reati indicati nel comma 1 lettere a) b) c) d) e) f) g) del citato D. Lgs 50/2016. D) che per sé e per tutti i soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. 159/2011 non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dagli articoli 67 e 84 del citato D. Lgs 159/2011. E) Con riferimento al comma 5 punto i) D. Lgs 50/2016 dichiara di trovarsi in una delle seguenti condizioni (alternativamente): che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 68/99 art. 17) oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi. F) di aver preso visione, conoscere ed accettare senza riserve le norme e condizioni del bando, del disciplinare di gara e del capitolato speciale di appalto; G) di aver preso esatta cognizione della natura del contratto nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione dei prezzi e sull esecuzione della fornitura, avendo tenuto conto di tutto ciò nella determinazione dei prezzi offerti che si ritengono remunerativi per l esecuzione della fornitura e per la conseguente manutenzione. H) Di conoscere e di accettare il codice di comportamento adottato da GTT (il codice è pubblicato sul sito I) di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte. J) Di volere subappaltare le seguenti attività: Oggetto del subappalto Oggetto del subappalto K) Che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:. Firma

3 (Allegato 2) - INFORMAZIONI PER RICHIESTA D.U.R.C. / ACCERTAMENTI FISCALI Tipo di Impresa C.C.N.L. applicato Impresa Lavoratore autonomo Edilizia Altri settori (specificare) Dimensione aziendale da 0 a 5 da 16 a 50 da 6 a 15 da 51 a 100 oltre 100 Totale addetti I.N.A.I.L. - codice ditta - posizioni assicurative territoriali - sede competente I.N.P.S. - matricola azienda - sede competente AGENZIA DELLE ENTRATE - DIREZIONE PROVINCIALE.. Ufficio Territoriale di:.... Indirizzo:. Fax:. Firma

4 (Allegato 3) - MODULO ACCESSO ATTI DI GARA - Il sottoscritto... in qualità di. (indicare se titolare, legale rappresentante, socio o procuratore) dell Impresa.... con riferimento all art. 53 comma 5 D.Lgs. 50/2016 e relativamente agli atti e documenti presentati per la partecipazione alla gara in oggetto DICHIARA CHE (crocettare la parte che si intende dichiarare) autorizza l accesso agli atti ; oppure non autorizza l accesso per i sottoelencati documenti: indicare espressamente quali:

5 2 per le seguenti motivazioni: Data. Firma

6 (Allegato 4) MODULO DICHIARAZIONE REQUISITI DI CAPACITA FINANZIARIA E TECNICA IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI DELL IMPRESA INDIRIZZO CAP TELEFONO CITTA PROVINCIA FAX DICHIARA: Di essere in possesso di idonea referenza bancaria rilasciata dal seguente Istituto bancario:.... N.B.: E obbligatorio allegare almeno una referenza rilasciata da Istituto Bancario o Intermediario di aver eseguito negli ultimi 3 anni precedenti la pubblicazione del bando sulla G.U.R.I. i seguenti contratti relativi alla fornitura e posa di una passerella mobile con piattaforma motorizzata analoga a quella oggetto del presente appalto (E sufficiente indicare anche un solo contratto). Committente Periodo di esecuzione gg/m/anno di inizio contratto gg/m/anno di fine contratto oggetto del contratto Importo del contratto Firma N.B. Il presente modulo deve essere inserito nel plico n. 1 Documentazione Amministrativa

7 (Allegato n. 5) - MODULO OFFERTA ECONOMICA - Prezzo offerto per la progettazione, fornitura e posa della passerella in cifre.. in lettere.. Prezzo offerto per i corsi di formazione del personale GTT in cifre.. in lettere.. TOTALE COMPLESSIVO OFFERTO rispetto al prezzo posto a base di gara di Euro ,00 Euro. corrispondente al ribasso percentuale di % (in cifre). (in lettere) Costi propri della sicurezza aziendali: Euro (cifre). (lettere) DATA TIMBRO E FIRMA

8 SCHEDA TECNICA N. 1 Punto B.1 del disciplinare di gara Il concorrente dichiara di aver realizzato negli ultimi tre anni precedenti la pubblicazione del bando sulla G.U.R.I. il/i seguente/i contratto/i aventi ad oggetto la realizzazione di passerella mobile per la manutenzione di autobus e/o tram o rotabili ferroviari COMMITTENTE PERIODO DI ESECUZIONE gg/m/anno di inizio contratto gg/m/anno di fine contratto OGGETTO DEL CONTRATTO (Specificare se trattasi di passerella per autobus/tram o rotabili ferroviari) N.B. La presente scheda deve essere accompagnata da idonea documentazione (contratti, ordini, fatture ecc.) a prova di quanto dichiarato. Il Concorrente (Timbro e firma)

9 SCHEDA TECNICA N. 2 Punto B.2 del disciplinare di gara Il concorrente si impegna a fornire soluzioni con i seguenti sistemi di sollevamento: meccanismo a fune (ascensore) meccanismo idraulico o a forbice meccanismo a vite senza fine (Crocettare la parte che interessa) N.B. La presente scheda deve essere accompagnata da una relazione con disegni, schemi ecc. circa la soluzione prescelta. Il Concorrente (Timbro e firma)

10 Ai sensi dell art. 216 comma 11 D. Lgs 50/2016 si comunica che il costo relativo alla pubblicazione dell avviso di gara sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana del 09/01/2017 n. 3, 5^ serie speciale, è di Euro 626,71 (IVA inclusa).

11 DELEGA PER SOPRALLUOGO Il sottoscritto... in qualità di legale rappresentante / titolare dell Impresa....., dichiara che al sopralluogo previsto per l appalto in oggetto è delegato il sig..., dipendente, con rapporto di lavoro subordinato, della ditta stessa. Timbro e firma