Prot. n. Passaporto n.

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1 PROTOCOLLO (data inserimento pratica) Cognome Nome Nato il Prot. n. Passaporto n. accettazione Il titolare rimane in possesso del passaporto Rilascio passaporto (debitamente annullato da questo ) Duplicato passaporto Nr. Rinnovo Rilasciato da Rilascio passaporto minori il _ inferiori anni 3 ANNULLAMENTO WEB SI NO Rilascio passaporto minori dai 3 ai 18 anni Rilascio lasciapassare Note Rilasciato/Rinnovato il: Data scadenza: Decretato il V si rilasci per tutti gli Stati consentiti. p. Il Questore

2 Mod. 308 ALLA QUESTURA DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI (D.P.R. 445/2000) Cognome Nome Cognome Coniuge Nome Coniuge Comune di nascita (Provincia o Nazione) Data di nascita Occhi (1) Sesso Altezza Formato tessera firmata Formato cm. 4 x 4 Comune di residenza Provincia Non oltrepassare Il riquadro Via o Piazza N. civico Telefono Stato Civile Ha figli minori? Sì No E cittadino italiano? Sì No PRECEDENTI PENALI Consapevole delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 446/2000, C H I E D E Rilascio passaporto (3) Proroga passaporto (5) Applicazione timbro bilingue Rilascio passaporto minori Inferiori anni 3 Duplicato passaporto (4) Rinnovo del libretto (3) Rilascio lasciapassare (6) Rilascio passaporto Minori 3-18 anni ANNOTAZIONI Documenti di espatrio già posseduti TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA EMITTENTE RILASCIO RISERVATO ALL UFFICIO ACCERTANTE TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA EMITTENTE RILASCIO FIRMA RICHIEDENTE MAGGIORENNE TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA EMITTENTE RILASCIO FIRMA CONIUGE PER ASSENSO (10) TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA EMITTENTE RILASCIO FIRMA PADRE DEL MINORE (11) TIPO DOCUMENTO NUMERO AUTORITA EMITTENTE RILASCIO FIRMA MADRE DEL MINORE (11) Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle identità personali risultanti dalla esibizione dei suindicati documenti. Attesta altresì che la foto su apposta riproduce il richiedente. FIRMA LEGGIBILE E QUALIFICA DEL PUBBLICO UFFICIALE COMPETENTE (12) TASSE CONCESSIONI GOVERNATIVE: AVVERTENZE - Ai sensi dell art. 55, comma 6, della Legge 21/11/2000 n. 342, la tassa annuale sulle concessioni governative per il passaporto deve intendersi dovuta esclusivamente per l espatrio verso i Paesi diversi da quelli aderenti all Unione Europea. Marca di - La tassa sulle concessioni governative, inoltre, deve essere sempre corrisposta all atto del rilascio/rinnovo decennale cc.gg. da prescindere dall utilizzo del documento stesso. per rilascio o rinnovo decennale Le marche debbono essere annullate secondo le modalità di cui all art. 12 D.P.R. 642/ Accertante la regolarità e la completezza, si trasmette l istanza. TIMBRO LINEARE DELL UFFICIO ACCETTANTE Si allega IL DIRIGENTE Compilazione eseguita: RISERVATO ALL UFFICIO In assensa di cause ostative si procede alle richieste operazioni coi limiti:.. nel tempo. COMPILATORE Consegna eseguita: nello spazio... libretto numero COMPILATORE Spedizione eseguita COMPILATORE TERMINALISTA IMPIEGATO

3 dell ufficio Alla Questura di Milano D I C H I A R A Di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e conferma le dichiarazioni rese e contenute nell allegato mod Dichiara inoltre di autorizzare, ai sensi della L. 675/96 l utilizzo dei dati personali e il loro trattamento ai soli fini del rilascio del passaporto. _ firma del richiedente Terminale Accertamenti richiesti:

4 Istruzioni ed avvertenze La domanda può essere presentata ai Commissari di Pubblica Sicurezza o, in mancanza di questi, alla Stazione dei Carabinieri o agli Uffici Comunali del luogo ove il richiedente risiede. 1. Codice scla cromatica occhi: A azzurri G grigi V verdi M marroni N neri 2. Indicare (con eventuale numero di codice) l o Comando ove viene presentata richiesta. 1 Questura 2 di P.S. 3 Comando Stazione Carabinieri 4 Comunale 3. In caso di domanda rivolta ad ottenere il rilascio del passaporto nuovo o di rinnovo del libretto occorre allegare: a) numero due fotografie firmate sul retro; b) ricevuta di versamento 42,50 (passaporto a 48 pagine) che dovranno essere versati sul c/c intestato al Ministero dell Economie e Finanze Dipartimento del Tesoro, con causale importo per il rilascio del passaporto elettronico. c) contributo amm.vo 73,50 sotto forma di contrassegno telematico acquistabile in una rivendita di valori bollati 4. In caso di smarrimento o furto allegare la denuncia presentata. 5. L art. 24 della Legge n. 3 del 16/01/2003 ha elevato a 10 anni la durata del passaporto, eliminando la possibilità del rinnovo quinquennale. Nella fase transitoria i documenti rilasciati prima dell entrata in vigore della Legge potranno essere prorogati fino a un massimo di dieci anni dalla data di rilascio. 6. Allegare certificato di nascita del minore nonché due fotografie di cui una autentica a cura dell accettante. 7. Dal 10/03/2010, unitamente all istanza di passaporto, deve essere sottoscritta un informativa di garanzia (ultima pagina del presente modulo). 8. Il richiedente è tenuto a specificare se è titolare di potestà su minori nati da altre situazioni familiari legali o di fatto. 9. Indicare, in caso positivo, eventuali condanne a pene detentive o a pene pecuniarie. Precisare altresì se è sottoposto a talune delle misure coercitive previste dagli artt. 281 e segg. c.p.p. 10. Per il genitore richiedente con figli minori è necessario l assenso dell altro genitore. In mancanza dell assenso occorre il nulla osta del giudice tutelare. Il nulla osta non occorre quando il richiedente sia titolare esclusivo della podestà sul figlio. 11. Nel caso il richiedente sia minore degli anni 18 occorre la firma per assenso degli esercenti la potestà e, nel caso di affidamento a persona diversa, anche di questa. Il minore di anni 14 che viaggia con una persona accompagnatrice diversa dai genitori dovrà avere un apposita dichiarazione di accompagno da sottoporre all Passaporti. 12. Il Pubblico Ufficiale è il Funzionario competente a ricevere la documentazione (Commissariato di P.S. locale di P.S. Comando locale CC), oppure il Notaio, il Cancelliere, il Segretario Comunale o altro Funzionario incaricato dal Sindaco (art. 18, 2 comma, D.P.R. 445/2000 ed artt. 6 e 21 L. 21/11/1967 n. 1185). Allegare: 1. Eventuale passaporto precedentemente posseduto; 2. Certificato di cittadinanza per gli ex-stranieri; 3. Fotocopia della carta d identità di coloro che non firmano dinanzi all impiegata addetta del Comune. P17 - revisione n.1 del SD-13

5 ALLA QUESTURA DI MILANO PASSAPORTO di: Nominativo nato il tel/cell Informativa ai sensi dell art. 13 del D Lg. N. 196/2003 Sull attività di acquisizione delle impronte digitali Gentile Signora/e, in relazione all acquisizione e alla verifica delle Sue impronte digitali secondo quanto previsto dalla vigente normativa a fini del rilascio del passaporto, la informiamo di quanto segue: - il trattamento dei dati relativo all acquisizione e verifica delle impronte digitali è improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell interessato; - il titolare del trattamento dei dati è il Ministero degli Affari Esteri, con sede in Piazzale della Farnesina ROMA, ed è effettuato esclusivamente da personale incaricato; - responsabile del trattamento è il Ministero dell Interno, delegato dal Ministero degli Esteri al rilascio del Passaporto; - il trattamento oggetto della presente informativa è previsto dalla normativa Europea e, in particolare dai regolamenti (CE) n. 2252/2004 e n. 444/2009 e dal D.M. 303/014 del 23/6/2009 ai fini di garanzia contro la contraffazione del documento; - i dati suddetti, nel rispetto della citata normativa sono raccolti esclusivamente per le finalità come sopra descritte; - non verrà richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre le foto e l impronta digitale del dito indice o, ove non disponibile di altro dito medio, anulare o pollice di entrambi le mani; - le impronte digitali verranno inserite nel microchip, non saranno diffuse ne saranno conservati in banche dati di alcun tipo. Data FIRMA DEL RICHIEDENTE/ESERCENTI PATRIA POTESTA' N.B: Sono esentati dalla rilevazione delle impronte i minori di anni 12. Se la pratica non viene gestita interamente dal Comune, i richiedenti il passaporto devono presentarsi al Commissariato di Polizia di Stato Via Novara 199 Milano telefono nei seguenti orari: dal lunedì al venerdì 8,00 12,30 sabato 9,00 12,00 Il minore deve presentarsi accompagnato da un genitore o esercente la patria potestà. P17 - revisione n.1 del SD-13