MODULO DI RACCOLTA DATI ASSICURAZIONI

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1 pag. 1 MODULO DI RACCOLTA DATI ASSICURAZIONI DATI PERSONALI INTERESSATO (1 RICHIEDENTE MUTUO) me Cognome Cod.Fiscale DATI PER L ASSICURAZIONE CASA Tipo di abitazione villetta edificio max 4 appartamenti condominio MQ. DATI PER L ASSICURAZIONE LAVORO Azienda Recapito telefonico azienda Numero di dipendenti: (inserire fino a 5 /da 6 a 15 / da 16 a 49 / oltre 49) DATI PER L ASSICURAZIONE VITA Genertellife MetLife Beneficiari caso morte (barrare la casella) : Eredi legittimi me Cognome di nascita Codice Fiscale Solo per assicurazione Vita MetLife - Quota Mutuo assicurata: 100% 75% 50% 25% v. 02/2014

2 pag. 2 DICHIARAZIONE DELL INTERESSATO - ASSICURAZIONE VITA Genertellife (1 RICHIEDENTE MUTUO) Nella compilazione del questionario si deve tener presente che le dichiarazioni non veritiere, inesatte e/o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Si rammenta inoltre che l Assicurato può comunque chiedere di essere sottoposto a visita medica, con oneri a suo carico, per certificare il Suo effettivo stato di salute. 1. Dichiaro di non aver mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro), neanche sporadicamente, nel corso dei ventiquattro mesi precedenti la data di sottoscrizione dell atto di adesione e che l eventuale sospensione del fumo non è avvenuta in seguito a consiglio medico a fronte di patologia preesistente. Precisare quante sigarette al giorno 2. I miei valori somatici sono altezza cm e peso kg 3. Dichiaro di non soffrire attualmente, e di non aver sofferto in passato, di qualche malattia fisica o psichica o invalidità da cui non sia guarito completamente. SI NO 4. Dichiaro che la mia pressione arteriosa è abitualmente nella norma (inferiore a 140/90 mmhg) e che non mi sono mai stati prescritti farmaci per questa patologia. 5. Dichiaro che il mio peso non ha subito variazioni per più di 10 kg negli ultimi 2 anni. 6. Dichiaro di non soffrire e di non aver sofferto di tumore, ipertensione, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico, epatite, cirrosi epatica, diabete, ipercolesterolemia, obesità, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV. 7. Dichiaro di non essermi sottoposto ad esami clinici (analisi di laboratorio, visite specialistiche o altre speciali indagini) che abbiano rilevato situazioni di anormalità. Le conseguenze di condizioni fisiologiche o di condizioni patologiche a rapida e completa risoluzione e non recidivanti (ad es. stati infettivi o infiammatori semplici) non sono considerate situazioni di anormalità 8. Dichiaro di non fare uso abituale di farmaci e di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Per uso abituale si intende l assunzione di farmaci per una determinata patologia, anche se in forma non continuativa. n è necessario indicare l utilizzo di tranquillanti (solo se utilizzati per favorire il sonno), antistaminici per allergie semplici, anticoncezionali, prodotti omeopatici. Dichiaro inoltre di non abusare, e di non aver mai fatto abuso in passato, di alcol. Si ritiene che una persona faccia abuso di alcol quando il suo consumo di alcol giornaliero supera le 4 unità. Corrispondono ad un unità di alcol rispettivamente le seguenti quantità, secondo il tipo di bevanda alcolica: vino 1 bicchiere 125 ml birra a gradazione normale 1/2 pinta 300 ml superalcolico 1 bicchierino 30 ml 9. me e cognome del medico curante: Indirizzo del medico curante: Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate (le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per aderenti assicurati di età inferiore a 61 anni e per capitali non superiori a euro). Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto.

3 QUESTIONARIO MEDICO - ASSICURAZIONE VITA MetLife (1 RICHIEDENTE MUTUO). Allegato previsto: Avvertenze: - le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal primo richiedente del Mutuo e richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; - prima della sottoscrizione del questionario il soggetto in questione deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; - anche nei casi non espressamente previsti dall Assicuratore, l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare l effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 1. Durante gli ultimi 5 anni: a. Ha consultato un medico (ad eccezione di influenza, raffreddore, o normale controllo con esito nella norma)? b. E' stato ricoverato o ha subito interventi chirurgici (ad eccezione di appendicectomia, parto cesareo, fimosi, idrocele, emorroidi, papilloma durante l infanzia o l adolescenza, tonsillectomia durante l infanzia o l adolescenza, varicocele o setto nasale)? c. Si è sottoposto ad elettrocardiogramma, radiografie o altri accertamenti diagnostici (ad eccezione di controlli sanitari e professionali, controlli sportivi o normali controlli con esito nella norma)? 2. Ha mai avuto o è mai stato in cura o Le è stato comunicato di essere affetto da: ipertensione o disturbi cardio-circolatori; disturbi o malattie neuropsichiche e del sistema scheletrico e/o ai reni, fegato o polmoni; diabete; ulcera gastroduodenale o tumori; disturbi delle principali funzioni? pag Soffre o ha sofferto di: astenia (debolezza, debilitazione), febbricola o diarrea, ingrossamento delle ghiandole linfatiche o insolite lesioni della pelle? 4. Attualmente si sottopone a terapie mediche e/o farmacologiche? 5. Si è mai sottoposto, risultando positivo, al test HIV? 6. È invalido? Ha fruito, fruisce o ha mai presentato domanda per la pensione di inabilità o di invalidità o ha mai ricevuto risarcimenti o indennizzi a seguito di infortuni o malattie? 7. La differenza tra la sua altezza in centimetri ed il suo peso in kilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? 8. Negli ultimi 12 mesi il Suo peso è aumentato o diminuito di 5 o più kilogrammi? 9. Negli ultimi 12 mesi ha effettuato più di 10 giorni di assenza dal lavoro (ad eccezione di ferie e/o permessi)? Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate. Le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per capitali non superiori a Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto.

4 MODULO DI RACCOLTA DATI ASSICURAZIONI pag. 4 DATI PERSONALI INTERESSATO (2 RICHIEDENTE MUTUO) me Cognome Cod.Fiscale DATI PER L ASSICURAZIONE CASA Tipo di abitazione villetta edificio max 4 appartamenti condominio MQ. DATI PER L ASSICURAZIONE LAVORO Azienda Recapito telefonico azienda Numero di dipendenti: (inserire fino a 5 /da 6 a 15 / da 16 a 49 / oltre 49) DATI PER L ASSICURAZIONE VITA Genertellife MetLife Beneficiari caso morte (barrare la casella) : Eredi legittimi me Cognome di nascita Codice Fiscale Solo per assicurazione Vita MetLife - Quota Mutuo assicurata: 100% 75% 50% 25%

5 pag. 5 DICHIARAZIONE DELL INTERESSATO ASSICURAZIONE VITA Genertellife (2 RICHIEDENTE MUTUO) Nella compilazione del questionario si deve tener presente che le dichiarazioni non veritiere, inesatte e/o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Si rammenta inoltre che l Assicurato può comunque chiedere di essere sottoposto a visita medica, con oneri a suo carico, per certificare il Suo effettivo stato di salute. 1. Dichiaro di non aver mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro), neanche sporadicamente, nel corso dei ventiquattro mesi precedenti la data di sottoscrizione dell atto di adesione e che l eventuale sospensione del fumo non è avvenuta in seguito a consiglio medico a fronte di patologia preesistente. Precisare quante sigarette al giorno 2. I miei valori somatici sono altezza cm e peso kg 3. Dichiaro di non soffrire attualmente, e di non aver sofferto in passato, di qualche malattia fisica o psichica o invalidità da cui non sia guarito completamente. SI NO 4. Dichiaro che la mia pressione arteriosa è abitualmente nella norma (inferiore a 140/90 mmhg) e che non mi sono mai stati prescritti farmaci per questa patologia. 5. Dichiaro che il mio peso non ha subito variazioni per più di 10 kg negli ultimi 2 anni. 6. Dichiaro di non soffrire e di non aver sofferto di tumore, ipertensione, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico, epatite, cirrosi epatica, diabete, ipercolesterolemia, obesità, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV. 7. Dichiaro di non essermi sottoposto ad esami clinici (analisi di laboratorio, visite specialistiche o altre speciali indagini) che abbiano rilevato situazioni di anormalità. Le conseguenze di condizioni fisiologiche o di condizioni patologiche a rapida e completa risoluzione e non recidivanti (ad es. stati infettivi o infiammatori semplici) non sono considerate situazioni di anormalità 8. Dichiaro di non fare uso abituale di farmaci e di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Per uso abituale si intende l assunzione di farmaci per una determinata patologia, anche se in forma non continuativa. n è necessario indicare l utilizzo di tranquillanti (solo se utilizzati per favorire il sonno), antistaminici per allergie semplici, anticoncezionali, prodotti omeopatici. Dichiaro inoltre di non abusare, e di non aver mai fatto abuso in passato, di alcol. Si ritiene che una persona faccia abuso di alcol quando il suo consumo di alcol giornaliero supera le 4 unità. Corrispondono ad un unità di alcol rispettivamente le seguenti quantità, secondo il tipo di bevanda alcolica: vino 1 bicchiere 125 ml birra a gradazione normale 1/2 pinta 300 ml superalcolico 1 bicchierino 30 ml 9. me e cognome del medico curante: Indirizzo del medico curante: Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate (le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per aderenti assicurati di età inferiore a 61 anni e per capitali non superiori a euro). Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto.

6 QUESTIONARIO MEDICO - ASSICURAZIONE VITA MetLife (2 RICHIEDENTE MUTUO). Allegato previsto: Avvertenze: - le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal primo richiedente del Mutuo e richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; - prima della sottoscrizione del questionario il soggetto in questione deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; - anche nei casi non espressamente previsti dall Assicuratore, l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare l effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 1. Durante gli ultimi 5 anni: a. Ha consultato un medico (ad eccezione di influenza, raffreddore, o normale controllo con esito nella norma)? b. E' stato ricoverato o ha subito interventi chirurgici (ad eccezione di appendicectomia, parto cesareo, fimosi, idrocele, emorroidi, papilloma durante l infanzia o l adolescenza, tonsillectomia durante l infanzia o l adolescenza, varicocele o setto nasale)? c. Si è sottoposto ad elettrocardiogramma, radiografie o altri accertamenti diagnostici (ad eccezione di controlli sanitari e professionali, controlli sportivi o normali controlli con esito nella norma)? 2. Ha mai avuto o è mai stato in cura o Le è stato comunicato di essere affetto da: ipertensione o disturbi cardio-circolatori; disturbi o malattie neuropsichiche e del sistema scheletrico e/o ai reni, fegato o polmoni; diabete; ulcera gastroduodenale o tumori; disturbi delle principali funzioni? pag Soffre o ha sofferto di: astenia (debolezza, debilitazione), febbricola o diarrea, ingrossamento delle ghiandole linfatiche o insolite lesioni della pelle? 4. Attualmente si sottopone a terapie mediche e/o farmacologiche? 5. Si è mai sottoposto, risultando positivo, al test HIV? 6. È invalido? Ha fruito, fruisce o ha mai presentato domanda per la pensione di inabilità o di invalidità o ha mai ricevuto risarcimenti o indennizzi a seguito di infortuni o malattie? 7. La differenza tra la sua altezza in centimetri ed il suo peso in kilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? 8. Negli ultimi 12 mesi il Suo peso è aumentato o diminuito di 5 o più kilogrammi? 9. Negli ultimi 12 mesi ha effettuato più di 10 giorni di assenza dal lavoro (ad eccezione di ferie e/o permessi)? Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate. Le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per capitali non superiori a Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto.