SCHEDA ANAMNESTICA DI PROGETTO Modulo 1 (da restituire)

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1 1 di 7 ANAMNESI PERSONALE 1) Data della compilazione (giorno / mese / anno) 2) Nome 3) Cognome 4) Data di nascita (giorno / mese / anno) 5) Altezza 6) Peso 7) Sesso (M / F) 8) Comune di residenza attuale 9) Da quanto tempo risiede nel Comune indicato 10) Se in passato ha risieduto altrove, in quale comune/i e in che periodo/i

2 2 di 7 11) Lavoro attuale 12) Se in passato ha svolto altro lavoro, quale lavoro e in che periodo/i 13) Fuma [sigarette] [sigari] [pipa] 14) Se fumatore, quanto fuma al giorno? 15) Se ex fumatore, quanto fumava e da quanto tempo ha smesso 16) Fumo dei genitori nel periodo compreso tra un anno prima e sei anni dopo la nascita del figlio/a: [sigarette] [sigari] [pipa] 17) Se beve alcolici (vino e birra compresi), quali e quanti alcolici beve al giorno 18) Se fa uso di sostanze psicoattive, quali assume ed in che quantità 19) Quante ore in media al giorno passa all aperto e dove

3 3 di 7 20) Se pratica attività sportiva, quale, per quanto tempo (ore/settimana) 21) Allattamento [materno] [artificiale] o [misto] 22) In caso di allattamento materno indicarne la durata in mesi 23) In caso di allattamento artificiale indicarne il tipo [vaccino] o [vegetale] 24) Tipo di dieta [mista] [vegetariana con latte e uova] [vegetariana completa] [speciale] Alimenti prevalenti 25) Consumo di prodotti ittici: [mai] [meno di 1 volta/settimana] [2 o 3 volte/settimana] [più di 3 volte/settimana] Se più di 2 volte/settimana, indicare il prodotto prevalente 26) Consumo di latte e derivati: [mai] [fino a 3 volte/settimana] [più di 3 volte/settimana] [ogni giorno] Se più di 3 volte/settimana, indicare il prodotto prevalente

4 4 di 7 27) Si sono verificate variazioni del peso corporeo (almeno 10 Kg) nel corso degli ultimi 10 anni [si] [no] Se la risposta è [si] indicare in quanti mesi/anni si è verificata la variazione di peso 28) Farmaci (quali, posologia e periodi di assunzione)

5 5 di 7 GENITORI 29) Comune di residenza alla data della nascita del figlio/a 30) Alimenti più utilizzati dalla famiglia alla data della nascita del figlio/a e nei 6 anni successivi 31) Consumo di prodotti ittici: [mai] [meno di 1 volta/settimana] [2 o 3 volte/settimana] [più di 3 volte/settimana] Se più di 2 volte/settimana, indicare il prodotto prevalente 32) Consumo di latte e derivati: [mai] [fino a 3 volte/settimana] [più di 3 volte/settimana] [ogni giorno] Se più di 3 volte/settimana, indicare il prodotto prevalente

6 6 di 7 PADRE 33) Età alla data della nascita del figlio/a 34) Lavoro alla data della nascita del figlio/a 35) Lavoro(i) in anni precedenti la nascita del figlio/a (se diverso da 34) 36) Lavoro(i) nei 6 anni successivi alla nascita del figlio/a (se diverso da 34)

7 7 di 7 MADRE 37) Età alla data della nascita del figlio/a 38) Lavoro alla data della nascita del figlio/a 39) Lavoro(i) in anni precedenti la nascita del figlio/a (se diverso da 38) 40) Lavoro(i) nei 6 anni successivi alla nascita del figlio/a (se diverso da 38) 41) Fumo nel periodo compreso tra un anno prima e sei anni dopo la nascita del figlio/a: [sigarette] [sigari] [pipa]