MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A
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- Alberta Elia
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1 MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A NOME E COGNOME DEL BAMBINO / RAGAZZO: SESSO: ETA : DATA DI NASCITA (gg/mm/aa): LUOGO DI NASCITA: NAZIONALITÀ: LINGUA MADRE: VIA CAP CITTÀ PROVINCIA CODICE FISCALE: DATI E CONTATTI DEI GENITORI O DEI TUTORI LEGALI MADRE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: PADRE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: TUTORE LEGALE NOME E COGNOME: TEL CASA: TEL LAVORO: CELL: CONTATTI IN CASO DI EMERGENZA (Se i genitori non sono rintracciabili) NOME E COGNOME RELAZIONE CON IL BAMBINO NUMERO TELEFONICO A CUI È RINTRACCIABILE PIÙ FACILMENTE 4
2 ALTRE INFORMAZIONI SUL BAMBINO/ RAGAZZO In che modo interagisce normalmente il bambino in un gruppo (a scuola, tra amici..)? Come si adatta alle nuove situazioni o a persone, adulti o coetanei, che non conosce? Il bambino ha mai manifestato problemi di comportamento (disturbi dell attenzione, iperattività o altro)? In che modo potrebbero manifestarsi e come andrebbero gestiti durante il soggiorno? o Indicate eventuali restrizioni alimentari (es. se il bambino è allergico o intollerante a certi cibi, se è celiaco, diabetico, vegetariano, o altro): o Indicate altri eventuali avvertenze/precauzioni sanitarie e igieniche particolari (es. allergie, reazioni a punture d insetto, asma,..): Data Firma 5
3 SI RICHIEDE LA PARTECIPAZIONE ALLE SEGUENTI SETTIMANE: MESE: GIUGNO 1 SETTIMANA: 11/15 LUN MAR MER GIO VEN 2 SETTIMANA: 18/22 LUN MAR MER GIO VEN 3 SETTIMANA: 25/29 LUN MAR MER GIO VEN MESE: LUGLIO 1 SETTIMANA: 2/6 LUN MAR MER GIO VEN 2 SETTIMANA: 9/13 LUN MAR MER GIO VEN 3 SETTIMANA: 16/20 LUN MAR MER GIO VEN 4 SETTIMANA: 23/27 LUN MAR MER GIO VEN MESE: AGOSTO 1 SETTIMANA: 30 (luglio)/ 3 LUN MAR MER GIO VEN 2 SETTIMANA: 6/10 LUN MAR MER GIO VEN 3 SETTIMANA: 13/17 LUN MAR MER GIO VEN 4 SETTIMANA: 20/24 LUN MAR MER GIO VEN 5 SETTIMANA: 27/31 LUN MAR MER GIO VEN MESE: SETTEMBRE 1 SETTIMANA: 3/7 LUN MAR MER GIO VEN 2 SETTIMANA: 10/14 LUN MAR MER GIO INDICARE L ORARIO DI INGRESSO: (dalle 7.30 alle 8.50) INDICARE L ORARIO DI USCITA: PRIMA USCITA: ore (senza pranzo) SECONDA USCITA: ore (con pranzo al sacco) TERZA USCITA: ore Data Firma 6
4 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ex art. 23 D.lgs 30 Giugno 2003 n 196 (CODICE IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) Il/La sottoscritto/a nato/a il In qualità di Genitore/i Tutore/i esercente la potestà sul/i seguente/i minore/i nato/a il AUTORIZZO Ad effettuare/ far effettuare il trattamento dei dati personali del minore/i sul/i quale/i esercita/no la potestà genitoriale/tutoria, per le finalità e con le modalità indicate dall informativa stessa. ad effettuare/far effettuare con l impiego di qualsiasi tecnologia riprese dell immagine del/la minore sul/i quale/i esercita/no la potestà genitoriale/tutoria e ad utilizzarla per il materiale illustrativo (fotografie, audiovisivi ecc ) o per materiale informativo (brochure, sito internet ecc..). I dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per fini gestionali della attività, come previsto dall informativa ex art. 13 D.lgs 30 giugno n 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) Con la sottoscrizione della presente domanda il genitore attesta di aver preso visione del regolamento nei suoi articoli (numerare regolamento) da 1 a 15. Data Firma 7
5 MODULO ALLERGIE / INTOLLERANZE Il/La sottoscritto/a In qualità di Genitore/i Tutore/i esercente la potestà sul/i seguente/i minore/i dichiara che il proprio/a figlio/a non presenta nessuna forma di allergia e/o intolleranza alimentare; che il proprio figlio presenta la/le seguente/i allergia/e e/o intolleranza/e alimentare/i: che il proprio figlio/a può assumere in caso di bisogno i seguenti medicinali con delega autorizzata: Data Firma 8
MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A
MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE DATI E CONTATTI DEL/LA BAMBINO/A NOME E COGNOME DEL BAMBINO / RAGAZZO: SESSO: ETA : DATA DI NASCITA (gg/mm/aa): LUOGO DI NASCITA: NAZIONALITÀ: LINGUA MADRE: VIA CAP CITTÀ
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MODULO D ISCRIZIONE ENGLISH CAMP in Fattoria 2019 ORGANIZZATO DALLA SIG.RA SAMANTHA FERRETTI c/o Fattoria La Principina Grosseto 339/8430531 www.campusartenatura.it - info@campusartenatura.it DATI PARTECIPANTE:
MODULO D ISCRIZIONE PER: CAMPUS ARTE NATURA ENGLISH CAMP CORSO DI ROBOTICA ORGANIZZATO DALLA SIG.RA SAMANTHA FERRETTI c/o asd AREA DANZA via Topazio, 5 Grosseto 339/8430531 _ www.campusartenatura.it -
ASSOCIAZIONE IL GRIMMA STUDIA E GIOCA CON NOI
MODULO PER L ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE DA COMPILARE Io sottoscritto genitore di.. con la presente iscrivo mio figlio alle attività di campo solare per i seguenti periodi (barrare i periodi che interessano):
ASSOCIAZIONE IL GRIMMA STUDIA E GIOCA CON NOI
con il patrocinio del Comune di Sasso Marconi Assessorato Politiche Educative ASSOCIAZIONE IL GRIMMA MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 20... Io sottoscritto, genitore di.. con la presente iscrivo mio
MODULO PER L ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE Io sottoscritto genitore. di.. con la presente iscrivo mio/a
MODULO PER L ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 2015 Io sottoscritto genitore di.. con la presente iscrivo mio/a figlio/a alle attività di campo solare per i seguenti periodi (barrare i periodi che interessano)
MODULO ISCRIZIONE. (si prega di compilare il modulo in stampatello BEN LEGGIBILE) BAMBINO/A (nome e cognome): INDIRIZZO: n.
MODULO ISCRIZIONE (si prega di compilare il modulo in stampatello BEN LEGGIBILE) BAMBINO/A (nome e cognome): INDIRIZZO: n. CAP, Città Prov. Data e luogo di nascita: -----------------------------------------
ASSOCIAZIONE IL GRIMMA STUDIA E GIOCA CON NOI MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 2018
MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 2018 Io sottoscritto, genitore di con la presente iscrivo mio figlio alle attività di campo solare per i seguenti periodi: (barrare i periodi che interessano) GIUGNO-LUGLIO-AGOSTO:
PROGETTO DOPOSCUOLA PRIMARIA G. PASCOLI CHIEDE
FOTO IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A a IL COD.FISCALE TELEFONO EMAIL CHIEDE DI ISCRIVERE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A CLASSE SEZION SEZIONE NATO/A a IL RESIDENTE A VIA COD.FISCALE AL DOPOSCUOLA PRESSO L ISTITUTO
MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE al CENTRO VACANZA 2018/2019 dell Associazione CO-CO Spazio CO-STANZA
MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE al CENTRO VACANZA 2018/2019 dell Associazione CO-CO Spazio CO-STANZA via del Ponte alle Mosse 32/34 rosso, Firenze - tel. 055 2741095 info@spaziocostanza.it - www.spaziocostanza.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA A. S. 2018/2019. _l_ sottoscritt, nato a, il e residente a in via/piazza (cognome e nome)
ISTITUTO COMPRENSIVO D. COSOLA Via Marconi, 2 10034 CHIVASSO (TO) Tel. 011/910.12.10- Fax 011/911.23.09 codice fiscale: 91030410012 Email: TOIC8BK008@ISTRUZIONE.IT - pec: TOIC8BK008@PEC.ISTRUZIONE.IT Sito
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA Il/la sottoscritto/a padre madre del/della bambino/a nato/a il CHIEDE PER L ANNO SCOLASTICO 2017/2018: L iscrizione del/della proprio/a figlio/a alla Scuola
Si prega di compilare il presente modulo (IN STAMPATELLO)
MODULO ISCRIZIONE I ENGLISH SOCCER CAMP edizione 2015 da lunedì 15 a sabato 20 giugno 2015 Centro Sportivo G.S. San Miniato ASD Via Veterani dello Sport, 1 Tel. 0577 331162 Fax 0577 335782 BAMBINO/A (nome
PROGETTO DOPOSCUOLA PRIMARIA COLLODI, SAN CONCORDIO CHIEDE
FOTO IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A a IL COD.FISCALE TELEFONO EMAIL CHIEDE DI ISCRIVERE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A CLASSE SEZIONE NATO/A a IL RESIDENTE A VIA COD.FISCALE AL DOPOSCUOLA PRESSO L ISTITUTO COLLODI
DOMANDA d'iscrizione ALLA SCUOLA MATERNA Anno Scolastico 2015/2016
SCUOLA MATERNA PARITARIA C. CARCANO Viale C. Battisti, 33-24047 Treviglio (BG) tel. 0363.49338 fax. 036343065 e-mail: scuolamaterna@maternacarcanotreviglio.it Sito Internet www.maternacarcanotreviglio.it
Si prega di compilare il presente modulo (IN STAMPATELLO)
MODULO ISCRIZIONE III CHRISTMAS CAMP edizione 2016 Martedì 27, mercoledì 28, giovedì 29 e venerdì 30 dicembre 2016 Centro Sportivo G.S. San Miniato ASD Via Veterani dello Sport, 1 Tel. 0577 331162 Fax
SCHEDA DI ISCRIZIONE. Chiedo l'iscrizione di mio/a figlio/a a "Grisa Kids.
Radici per Crescere Radici per Crescere S.r.l.s. Località Padriciano, 301-34149 Trieste C.F. e P.I.: 01291120325 REA: TS - 200444 Tel. 347-4420708 Mail: radicipercrescere@gmail.com SCHEDA DI ISCRIZIONE
DOMANDA ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2013 / 2014
SCUOLA DELL INFANZIA PARITARIA CALLORI-SOLERIO VIGNALE MONFERRATO (AL) VIA MARIA PORRO N 4 TEL: 0142/933046 DOMANDA ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2013 / 2014 RICHIEDENTE (BAMBINO/A): Cognome Nome Data di
Istituto Suore Francescane di S. Antonio
Istituto Suore Francescane di S. Antonio Scuola dell Infanzia Paritaria S. Elisabetta Cod. Mec. RM1A107002 Scuola Primaria Paritaria Cod. Mec. RM1E128001 S. Elisabetta Viale dei Promontori,53 00122 Roma
ZELOS Associazione Onlus Corso Umberto I, n Acireale Cod. Fisc Registro Regionale delle Onlus n
SCHEDA DI ISCRIZIONE nell Isola dei Sorrisi Dati del ragazzo/a Cognome Nome Luogo di nascita data nascita / / CF Indirizzo CAP Comune Classe infanzia primaria - Scuola Cognome Nome Padre Madre tel. casa
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COLONIA DIURNA IN VIGOLANA 2018 INFORMAZIONI GENERALI ZONA TERRITORIALE: Comunità Alta Valsugana e Bersntol SEDE DI RIFERIMENTO: Centro Rombo Altopiano della Vigolana PERIODO DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO:
OPEN CHRISTMAS Organizzati Per un Entusiasmante Natale
OPEN CHRISTMAS Organizzati Per un Entusiasmante Natale INFORMAZIONI GENERALI ZONA TERRITORIALE: Comune di Fiera di Primiero SEDE DI RIFERIMENTO: Fiera di Primiero PERIODO DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO: 23
ISTITUTO SCOLASTICO PARITARIO SACRO CUORE
Spazio riservato alla Segreteria (Timbro per accettazione) PROT. / l_ sottoscritt in qualità di padre madre tutore (cognome e nome) CHIEDE l iscrizione dell alunn (cognome e nome) alla classe/sezione di
l iscrizione alle attività del centro estivo POVEGLIANO anno 2019 del/la proprio/a figlio/a come:
MODULO DI ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI 2019 SCUOLA PRIMARIA e SECONDARIA DI I GRADO Il/La sottoscritto/a tel. cell. e-mail nato/a il residente a in Via n. frazione di C.F. Chiede l iscrizione alle attività
GIOCAestaTE 2018 San Martino di Castrozza
GIOCAestaTE 2018 di Castrozza INFORMAZIONI GENERALI ZONA TERRITORIALE: Comune di Primiero di Castrozza SEDE DI RIFERIMENTO: Località di Castrozza PERIODO DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO: dal 2 Luglio al 31
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA A.S. 2018/2019. I sottoscritti, (cognome e nome) nato a, il e residente a.
ISTITUTO COMPRENSIVO di PONT Canavese Via G. Marconi, 23/bis - 10085 PONT Canavese (TO) Tel.: 0124.85171 - C.F.: 83502140011 C.M. TOIC814009 E-mail: toic814009@istruzione.it ; PEC: toic814009@pec.istruzione.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE al Dirigente scolastico
Istituto Scolastico Paritario Sacro Cuore Centro Gioco Primavera - Scuola dell Infanzia Scuola Primaria Scuola Secondaria di primo grado Liceo Scientifico Via Mazzini, 173 67051 Avezzano (AQ) Tel. 0863/
HOTEL NEVADA DAL 10 AL 16 GIUGNO 2016
ASSOCIAZIONE ITALIANA FARFALLE no-profit Via P.D. Frattini 52 37045 Legnago (VR) C.F. 91020800230 - P.IVA 04171340237 mail: info@associazionefarfalle.it SCHEDA D ISCRIZIONE AL SUMMERCAMP DI FOLGARIA(TN)
Modulo iscrizione. La/il sottoscritta/o... nata/o a... il.. residente a. in via..nr. /.
Modulo iscrizione La/il sottoscritta/o........ nata/o a........ il.. residente a. in via..nr. /. tel cell email. è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale
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SCHEDA ACCOGLIENZA Nome Cognome Storia e abitudini alimentari Dopo la nascita sono intervenute gravi malattie (meningiti ) o disturbi di alimentazione: Ha già avuto malattie infettive? Quali?...... Segue
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Regolamento di partecipazione al Campo scuola Anche io sono la protezione civile Verranno selezionati i candidati tra ragazzi e ragazze che abbiano compiuto l 11 anno di età e non superato il 17 nell anno
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ISCRIZIONE AI SERVIZI INTEGRATIVI ANNO SCOLASTICO 20.../20... Io sottoscritto/a... nato/a il... a... residente a....... in via......n... cell.... mail... in qualità di Genitore - Tutore C H I E D E l iscrizione
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MODULO ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2015/2016 NOME E COGNOME DEL BAMBINO: NOME:... COGNOME:. ELENCO ALLEGATI Sintesi P.O.F. Informativa Isee e relativo modello NON presentazione Isee Informativa D.L 196/2003
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SCHEDA D ISCRIZIONE AI CAMPI ESTIVI JUNIOR LAND 2016 NOMINATIVO PARTECIPANTE: SEZIONE PER I GENITORI La seguente sezione, composta da 5 pagine, va stampata abbinatamente al contratto d iscrizione, compilata
FASCICOLO PERSONALE DEL BAMBINO
SCHEDA PERSONALE DEL BAMBINO Nome del bambino FASCICOLO PERSONALE DEL BAMBINO Data di nascita Indirizzo Scuola di provenienza Nome e cognome del padre Luogo e data di nascita Numero di telefono lavoro
RICHIESTA USCITA/VISITA/VIAGGIO A.S. 20 /20. vista la programmazione educativa del corrente anno scolastico CHIEDE. data partenza
RICHIESTA USCITA/VISITA/VIAGGIO A.S. 20 /20 Il/la sottoscritta ins.te vista la programmazione educativa del corrente anno scolastico L autorizzazione ad effettuare uscita sul territorio visita guidata
ESTATE RAGAZZI DOGLIANI. NOME del BAMBINO COGNOME. LUOGO e DATA di NASCITA INDIRIZZO
ESTATE RAGAZZI DOGLIANI NOME del BAMBINO COGNOME LUOGO e DATA di NASCITA INDIRIZZO FREQUENZA Il bambino può frequentare l ESTATE RAGAZZI a moduli settimanali, con tariffe a tempo pieno o a tempo parziale:
Il/La sottoscritto/a [ ] padre [ ] madre [ ] tutore CHIEDE. l iscrizione dello/a stesso/a alla classe.. per l anno scolastico
![Il/La sottoscritto/a [ ] padre [ ] madre [ ] tutore CHIEDE. l iscrizione dello/a stesso/a alla classe.. per l anno scolastico](/thumbs/52/30616900.jpg "Il/La sottoscritto/a [ ] padre [ ] madre [ ] tutore CHIEDE. l iscrizione dello/a stesso/a alla classe.. per l anno scolastico")
* DOMANDA DI ISCRIZIONE Al Dirigente scolastico Il/La sottoscritto/a padre madre tutore dell alunno/a CHIEDE l iscrizione dello/a stesso/a alla classe.. per l anno scolastico A tal fine dichiara, in base
Il/La sottoscritto/a (Cognome Nome) CHIEDE. l'iscrizione per l Anno Scolastico del bambino/a (Cognome. presso l Asilo Nido Biancaneve
Il/La sottoscritto/a (Cognome Nome) CHIEDE l'iscrizione per l Anno Scolastico del bambino/a (Cognome Nome) presso l Asilo Nido Biancaneve del Comune di Samolaco accogliendone l'impostazione ed il Regolamento
ISTITUTO D'ISTRUZIONE SUPERIORE - - CASTEL VOLTURNO (CE) 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1G 1H 1I 2A 2B LABORATORIO CUC/SALA LABORATORIO STORIA BIOLOGIA -
Lun 11.30 Mar 11.30 Mer 11.30 Gio 11.30 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1G 1H 1I 2A 2B ITALIANO - DIRITTO ED BIOLOGIA - DIRITTO ED Lun 11.30 Mar 11.30 Mer 11.30 Gio 11.30 2C 2D 2E 2F 2G 2H 2I 2L 3A 3B 3C LAB. SERVIZI
BGIC REGISTRO PROTOCOLLO /09/ U
MODELLI INFORMAZIONI E AUTORIZZAZIONI VALIDE PER L A.S. 2019-20 (ALLEGATI ALLA CIRC. N. 9 del 07/09/2019) MOD. A) USCITA ORDINARIA ALUNNO/A DA SCUOLA (AUTONOMA CON O SENZA TRASPORTO) Il sottoscritto e
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DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE _I_ sottoscritt genitori di: Cognome Nome luogo di nascita: ( ) data di nascita: e residente in: n cap. comune: provincia: Recapiti telefonici genitori: Recapito cellulare
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MODULO DI ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO 2019 CENTRO ESTIVO MEL-LENTIAI Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) C.F. genitore di: (inserire dati del bambino/a): COGNOME NATO/A A IL NOME RESIDENTE A CODICE FISCALE
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DOMANDA DI ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2018-2019 SCUOLA DELL INFANZIA l sottoscritt padre madre tutore nato/a a il C.F. residente a in Via/Piazza n. Telefono: cell-padre: cell.-madre Altri recapiti: e-mail:
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ANNO SCOLASTICO 2017/18 MODULO NUOVA ISCRIZIONE Spazio riservato alla Scuola Data prot.n timbro scuola Il/la sottoscritto/a padre madre tutore Codice fiscale di seguito denominato Richiedente Cognome e
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Estate insieme 2017 MODULO D ISCRIZIONE Il/la so(oscri(o/a Residente a _ via Telefono cell. Codice fiscale Nome e cognome dell altro genitore - ISCRIVE Il/la Proprio/a figlio/a Nato/a il / / a Frequentante
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IL VILLAGGIO IN CITTÀ SOCIETÀ COOPERATIVA SOCIALE via A. Pozzi, 3 21052 Busto Arsizio (Va) tel/fax 0331/633699 e-mail canestropozzi@ilvillaggioincitta.it MODULO ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO ESTATE AL TAPPETO
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Al Dirigente Scolastico dell Istituto Paritario SCUOLA MARAVILLA MODULO DI ISCRIZIONE Alla Scuola dell Infanzia Sez. Primavera Nido I_ sottoscritt in qualità di padre madre tutore Divorziato/Separato SI
Il/la sottoscritta/a. (cognome e nome del genitore dichiarante o del tutore legale) (cognome e nome del minore)
DOMANDA D ISCRIZIONE PER L a.s.201 /201 Asilo nido IL GIARDINO SEGRETO Il/la sottoscritta/a (cognome e nome del genitore dichiarante o del tutore legale) In qualità di [ ]padre [ ]madre. (cognome e nome
AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO D.COSOLA CHIVASSO -(TO)
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA A.S. 2019/2020 AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO D.COSOLA CHIVASSO -(TO) _l_ sottoscritt, nato a, il e residente a in via/piazza in qualità
DOMANDA D ISCRIZIONE classi intermedie A.S. 2019/20
Liceo Scientifico Statale "R. CACCIOPPOLI" Via Nuova del Campo, 22/R - 80141 NAPOLI 081 7805620 - fax 081 7511988 - C.F. 80022800637 DOMANDA D ISCRIZIONE classi intermedie A.S. 2019/20 ll/la _sottoscritto/a
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