COMUNE DI MONTERIGGIONI PROVINCIA DI SIENA

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2 Valida per i soli campi RICICLARIO E CO-MIX ATTIVITA ESTIVE COMUNE DI MONTERIGGIONI DOMANDA DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a.. residente in Via/P.zza.. recapiti telefonici.. . in qualità di: padre madre CHIEDE per il/la bambino/a nato/a a il. residente in Via/P.zza la sua iscrizione alle Attività Estive 2017 organizzate dal Comune di Monteriggioni e gestite da ZELIG SOCIALE Soc. Coop. Sociale ONLUS ETA' DEL MINORE 3-6 ANNI 7-11 ANNI QUOTA ISCRIZIONE 75/settimana (bambini RESIDENTI) 140/settimana (bambini NON RESIDENTI) Sono previste le seguenti agevolazioni tariffarie (SOLO per bambini RESIDENTI) su presentazione attestazione ISEE in corso di validità (che riporti DATA TASSATIVAMENTE SUCCESSIVA al 15/01/2017): Pagina 2 di 7

3 esenzione del 75% con ISEE inferiore o uguale a euro 5000 riduzione del 50% per ISEE tra 5000 e euro ulteriore agevolazione del 50% per ogni ulteriore figlio iscritto ai campi La quota d'iscrizione deve essere pagata all atto dell iscrizione tramite contanti o assegno presso gli uffici di Zelig Sociale, via Esterna Fontebranda, 35 - Siena, dal lunedì al giovedì dalle 9 alle 15 e il venerdì dalle 9 alle 13 o tramite bonifico bancario sul c/c bancario IBAN IT80Z intestato a Zelig Sociale, causale del versamento: nome e cognome del figlio/a, nome servizioo (CAMPI ESTIVI COMUNE MONTERIGGIONI) e periodi di frequenza (ad es: mario rossi orso brando settimana 1-2..). IL SALDO e LA DOCUMENTAZIONE INERENTE L'ISCRIZIONE DOVRA' ESSERE VERSATO ENTRO venerdì 23 GIUGNO, secondo le modalità sopra indicate. NOME del CAMPO/SERVIZIO (barrare l'opzione di interesse) RICICLARIO (bambini 3-6 anni) COMICS (bambini 7-11 anni) TURNI DA SELEZIONARE PER CAMPI ESTIVI 3-7 LUGLIO (1) LUGLIO (2) LUGLIO (3) LUGLIO (4) Dati anagrafici per intestatario (madre/padre) della ricevuta del minore: Cognome..Nome. Data e luogo di nascita.residente in Via/p.zza.. C.F. indirizzo . Dichiaro inoltre che mio/a figlio/a: a) è soggetto alle seguenti intolleranze/allergie, di cui allego certificazione medica:.. Pagina 3 di 7

4 .. b) è soggetto alle seguenti intolleranze/allergie alimentari, di cui allego certificazione medica:. c) Recapiti telefonici da contattare in caso di necessità.. cellulari d) informazioni utili inerenti al minore iscritto all attività. e) il minore ha/non ha partecipato in passato alle attività estive, se sì quale... data.. firma.. N.B.: LA DOCUMENTAZIONE PER L'ISCRIZIONE E IL PAGAMENTO CON BONIFICO SONO DA INVIARE TRAMITE AGLI INDIRIZZI animazione@giocolenuvole.com, VIA FAX AL NUMERO PER INFO cell Pagina 4 di 7

5 DICHIARAZIONE AUTORIZZAZIONE RITIRO FIGLIO/A Il/la sottoscritto/a padre/madre di. autorizza a prendere il/la proprio/a figlio/a all uscita i Sig.ri. I seguenti giorni: Per tutta la durata del periodo di frequenza Il giorno.. I giorni. Allegare fotocopia documento di riconoscimento (carta di identità/patente di guida) della persona delegata e dei deleganti Data. Firma. Pagina 5 di 7

6 REGOLAMENTO GENITORI Nome Cognome (bambino/a) La cooperativa Zelig Sociale declina ogni responsabilità in caso di omissione di informazioni su eventuali allergie alimentari e/o patologie dei/delle ragazzi/e Gli animatori non possono somministrare medicinali di alcun tipo se non dietro autorizzazione scritta dei genitori e dietro presentazione di certificato medico; E discrezione degli animatori se, in caso di malessere o lievi ferite, chiamare o meno i genitori salvo diversa disposizione; In caso di emergenza gli animatori chiameranno il 118 e subito dopo un genitore; nel caso in cui non sia possibile rintracciare nessuno di famiglia, sarà un animatore a seguire il/la ragazzo/a al Pronto Soccorso. Si richiede un abbigliamento pratico e fresco che si possa sporcare e scarpe comode. A discrezione è possibile fornire crema solare e anti zanzare. NUMERI DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITA Padre: cell tel. uff. Madre: cell tel. uff. Nonni: cell tel. uff. Altro: cell tel. uff. AL TITOLARE DEL TRATTAMENTO: ZELIG SOCIALE SOC. COOP. SOCIALE ONLUS Via Esterna Fontebranda, Siena I sottoscritti genitori/tutori del bambino/a informati ai sensi dell art. 13 del DLgs. 196/2003 sul trattamento dei miei/nostri dati personali, ai sensi dell art. 23 dello stesso: alla realizzazione di foto e video al minore, relative al servizio/evento partecipato. Pagina 6 di 7

7 per quanto riguarda il trattamento dei miei/nostri dati personali sensibili, nei limiti in cui sia strumentale per la finalità perseguita dall operazione o dal servizio a Voi richiesto, ai sensi dell art. 26 del suddetto DLgs. 196/2003: per quanto riguarda la possibilità di diffusione dei dati personali, di foto e video del minore ai sensi dell art. 23 del DLgs. 196/2003 a scopo promozionale (realizzazione di brochure, volantini, poster ). a ricevere comunicazioni, materiale informativo e promozionale relativi ai servizi offerti. per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a vostri soggetti incaricati che svolgono attività di rilevazione della qualità dei servizi. Data / / Firma madre Firma padre Pagina 7 di 7