ASSOCIAZIONE IL GRIMMA STUDIA E GIOCA CON NOI MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 2018

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1 MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE 2018 Io sottoscritto, genitore di con la presente iscrivo mio figlio alle attività di campo solare per i seguenti periodi: (barrare i periodi che interessano) GIUGNO-LUGLIO-AGOSTO: singola giornata di venerdì 8/6 I settimana (11/06-15/06) II settimana (18/06 22/06) III settimana (25/06-29/06) IV settimana (2/07-6/07) V settimana (9/07-13/07) VI settimana (16/07-20/07) VI settimana (23/07 27/07) VIII settimana (30/7-3/08) servizio attivato al raggiungimento di minimo 15 iscritti AGOSTO-SETTEMBRE: I settimana (27/08 31/08) servizio attivato al raggiungimento di minimo 15 iscritti II settimana (3/09 7/09) III settimana (10/09 fino all inizio dell A.s. 2018/19) ALLA RICONSEGNA DEL MODULO, SI DOVRÀ VERSARE UN ACCONTO PARI A 20 PER OGNI SETTIMANA PRESCELTA.

2 Indicare il tipo di servizio richiesto: full time ( 80/settimana + i pasti) part time con uscita entro le 14,00 ( 70/settimana + i pasti) part time pomeridiano dalle 14,00 alle 18,00 ( 65/settimana) Per sconti su iscrizioni di fratelli o settimane consecutive, rivolgersi in segreteria. Con la presente autorizzo mio figlio alle uscite/gite e attività didattiche in esterna organizzate e gestite dall Associazione. (firma del genitore) Sasso Marconi, lì

3 ISCRIZIONE AL CAMPO SOLARE La sottoscritto/a nato/a..prov il.... Residente a prov.. via... n....cap... recapiti telefonici: casa...lavoro. cell.. in qualità di Genitore Tutore C H I E D E l iscrizione del minore....per le attività di campo solare. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, ai sensi dell art. 46 DPR 445/00 in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunno/a: è nato/a a il. è cittadino italiano altro (indicare quale) è residente a Prov. ( ) in Via. è domiciliato a.. Prov. ( ) in Via è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie Si No Scuola Elementare o altro servizio frequentato:.. Altro (eventuali allergie alimentari, etc.):...

4 Il sottoscritto (presa visione dell informativa resa ai sensi dell art.13 D. Lgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ritirata contestualmente alla sottoscrizione della presente) ai sensi degli artt. 23 e 26 del citato codice consente al trattamento dei dati personali anche sensibili dell alunno che sono stati forniti alla scuola con la domanda di iscrizione o tramite altra documentazione presentata dalla famiglia. I dati personali saranno utilizzati nello svolgimento delle attività e delle funzioni dirette al perseguimento delle finalità determinate e legittime individuate dalle disposizioni normative, generali e di settore dalla Associazione Il Grimma che gestisce i servizi integrativi ed è titolare del trattamento (nella persona del suo Presidente e legale rappresentante). Esprime in particolare il consenso alla comunicazione dei dati personali non sensibili elencati alla lettera A), B), C) e dei dati sensibili di cui al punto D) dell informativa. Il sottoscritto autorizza inoltre l Associazione alla effettuazione di riprese e fotografie inerenti la attività didattica da utilizzare esclusivamente a fini istituzionali. Firma l sottoscritt, presa visione dello statuto dell Associazione Il Grimma con sede legale in Sasso Marconi (BO), via dell Orologio 67 e sede operativa in Via Porrettana 471 CHIEDE di farne parte. Dichiara di accettare senza riserve lo statuto e di impegnarsi a realizzarne le finalità. Allega la scheda di iscrizione con le proprie generalità. Da inoltre il consenso al trattamento dei suoi dati in conformità alla legge 675/96. (firma leggibile)

5 CONSENSO Al SENSI DEGLI ARTT. 23 E 26 DEL D.LGS 196/03 II sottoscritto... nella sua qualità di esercente la potestà sul minore... preso atto della nota informativa consegnatagli dall'ente e avendo altresì appreso le informazioni di cui all'art. 13 del D. Igs 191/03 - in relazione alle operazioni di trattamento dei dati personali relativi al sottoscritto e al figlio/a finalizzate alla gestione della attività e dei rapporti tra l Associazione e la famiglia - in relazione al trattamento di dati sensibili in possesso dell Associazione o che verranno acquisiti, nei limiti necessari allo svolgimento di operazioni e servizi strumentali alla gestione della attività integrative - in relazione alla comunicazione dei dati alle categorie di soggetti indicate nella nota informativa per lo svolgimento di servizi strumentali alla attività integrative - in relazione alla effettuazione di riprese e di fotografie finalizzate esclusivamente alla documentazione della attività didattico-ricreativa Firma

6 CAMPO SOLARE DELEGA PER IL RITIRO COGNOME... NOME... nato a... il... residente a... via... ****************************************************** madre: cognome nome padre: cognome nome TELEFONO CASA altri Tel. Lavoro madre Lavoro padre Cellulare Madre Cellulare Padre ********************************************************************* DELEGA AL RITIRO AUTORIZZO il Sig. (grado di parentela...) SOTTO LA MIA RESPONSABILITA a RITIRARE mio/a figlio/a documento riconoscimento ********************************************************************** DELEGA AL RITIRO AUTORIZZO il Sig. (grado di parentela...) SOTTO LA MIA RESPONSABILITA a RITIRARE mio/a figlio/a documento riconoscimento firma del genitore