Questionario Progetto CCM Taranto

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1 Questionario Progetto CCM Taranto ALLEGATO 6 SIERO: URINA: CODICE DA RIPORTARE SUL CAMPIONE: Codice Numerico Progressivo: Tipologia: Data (gg/mm/aa): Provenienza: Intervistatore: Condizioni per l'inclusione nello studio: Ha mai allattato? Risiede nel suo comune da meno di 10 anni? Età all'intervista Prima di proseguire salvare il File col nome seguente: SEZIONE 1. Dati personali Data di nascita (gg/mm/aa) Luogo di nascita Stato civile Qual è l ultimo titolo di studio che ha conseguito? Quanto è alta (cm)? Quanto pesa (kg)? Ha perso recentemente più di 10 kg nell arco di sei mesi? SEZIONE 2. Condizioni ambientali L abitazione Indirizzo: Comune: Da quanti anni vive all attuale indirizzo? In quale zona abita? Come giudica il traffico nella zona dove si trova la sua abitazione? A che piano abita? Se abita in città, il riscaldamento delle abitazioni vicine alla sua casa è prevalentemente a: Il riscaldamento della sua abitazione è a: Se con stufe numero di stufe: Ha il caminetto in casa? Se sì numero di caminetti Se sì nell ultimo anno quante volte ha usato il caminetto sia per riscaldare che per cucinare? Che tipo di combustibile ha usato? se Altro, specificare: Quando l ha utilizzato l ultima volta (data)? Le è capitato di bruciare rifiuti domestici in plastica o vecchi mobili nel camino o nella stufa di casa? Nella giornata di ieri ha cotto cibi alla piastra ( ad es. bistecchiera o altra superficie rovente)? Se SI, dove? Nella giornata di ieri ha cotto cibi alla griglia con legna, carbonella o altro? Se SI, dove? Che tipo di combustibile ha usato? se Altro, specificare: La sua abitazione è vicina a:

2 Strada a traffico intenso? Se sì, specificare la distanza in metri Industrie? Se sì, specificare la tipologia industriale e la distanza in km Area di impianto di discarica, impianto di incenerimento o rilevante sito di abbandono di rifiuti? Se sì, specificare la tipologia e distanza in km In prossimità della sua abitazione si verificano incendi di rifiuti o di scarti agricoli all aria aperta? Se sì, specificare la tipologia e la frequenza Spostamenti e mezzi di trasporto Generalmente con quale mezzo di trasporto si sposta più frequentemente? Nella giornata di ieri con quale mezzo si è spostata? Se altro specificare Quanto (minuti) ha impiegato ieri per i suoi spostamenti? Hobbies Lei ha praticato o pratica hobbies tipo falegnameria o con esposizione a oli minerali, catrame, fuliggine, fumi da combustione di legna, foglie o altro materiale combustibile, gas di scarico di motori? Nella giornata di ieri se SI, specificare il tipo di lavoro eseguito Nell ultimo anno se SI, specificare il tipo di lavoro eseguito Indicare approssimativamente quante volte nell'anno Tipologia Tipologia Distanza (km) Frequenza SEZIONE 3. Attività lavorativa Qual è la sua attuale occupazione? Se altro, specificare Da quanti anni svolge la sua attuale mansione? Nella giornata di ieri è stata esposta occupazionalmente ad inquinanti urbani (lavoro in strada, guida automezzi in zone ad alto traffico, ecc.) per la maggior parte della giornata (almeno 4 ore)? Nell'ultimo anno è stata esposta occupazionalmente ad inquinanti urbani (lavoro in strada, guida automezzi in zone ad alto traffico, ecc.) per la maggior parte della giornata (almeno 4 ore)? Indicare approssimativamente quante volte Nel suo lavoro, è mai stata esposta a sostanze chimiche diverse da quelle sopra elencate? Se sì, specificare le sostanze Ha mai lavorato in un'industria chimica, nell industria del legno (inclusi il trattamento o l istallazione di articoli in legno) o in un'azienda agricola? Se sì indichi la tipologia Periodo e mansione SEZIONE 4. Dieta Descriva per favore la frequenza del consumo degli alimenti in tabella in volte a settimana in accordo con le quantità suggerite equivalenti a una porzione media. Specificare la provenienza (se in prevalenza propria o locale o da rete commerciale. Si intende di provenienza propria anche un alimento venduto nella grande distribuzione ma prodotto localmente ad es. latte, formaggi, carni o verdure prodotti in zona, ma venduti al supermercato) N.B. nel caso il consumo sia meno frequente del settimanale si può introdurre un numero non intero. Es: se si consuma una porzione di alimento al mese nella casella volte/settimana si può scrivere 0.23 (1:30x7=0.23). Tipo di cibo Quantità Volte/settimana Provenienza latte 1 tazza (125 ml) yogurt un vasetto (125 g) Cereali e derivati (pane, pasta, pizza ) 80 g Prodotti da forno dolci (biscotti, brioches...) 40 g (circa 5 biscotti)

3 formaggi freschi (mozzarella, ricotta ) 100 g formaggi stagionati (fontina, parmigiano ) 50 g uova 1 uovo (50 g) pollo 200 g manzo fegato maiale agnello affettati (prosciutto, salame ) 50 g pesce molluschi e crostacei Oli vegetali un cucchiaio (10 g) Oli e grassi animali (es. burro o strutto) 10 g Frutta Frutta secca 15 g (circa 4 noci sgusciate) Legumi Verdure e ortaggi cotti o crudi 200 g Dolci (torte, dolci al cucchiaio, gelati ) 100g Vino 1 bicchiere (125 ml) Birra 1 lattina (330mL) Superalcolici 1 bicchierino (40 ml) Caffè 1 tazzina (40 ml) Tè 1 tazza (125 ml) Acqua Bottiglia piccola (500mL) Facendo riferimento alla giornata di ieri ha consumato: Cibi fritti Cibi alla griglia (non elettrica, con legna o carbonella) Cibi alla piastra (bistecchiera o altra superficie rovente) Pane tostato Pizza cotta a legna Cibi affumicati Molluschi Verdura foglia larga verde Numero di porzioni nella giornata di ieri Caffè Tè Vino Birra Superalcolici Cena del giorno precedente raccolta urine alle ore: Indicare il CIBO e QUANTITA (in grammi) ingerita Cibo Quantità (gr.) 1 PIATTO 2 PIATTO (se a base di carne specificare il tipo di carne (maiale, manzo, hamburger, pollo con o senza pelle, pesce ecc.), se a base di carne o di pesce specificare il tipo di cottura (al forno, stufato, bollito, alla piastra, alla griglia, fritto), modalità di cottuta se tanto o poco cotto. Se cena a base di pizza fatta in pizzeria, in casa o al taglio) Contorno se cotto indicare il tipo di cottura (al forno, stufato, bollito, alla piastra, alla griglia, fritto) Frutta Dolci Bevande (bicchieri) Caffè, tè (tazzine o tazze) Altro prima di andare a dormire alle ore: SEZIONE 5. Storia medica E stata allattata al seno da bambina?

4 A quanti anni ha avuto il primo ciclo mestruale? Direbbe che i suoi cicli sono normalmente: Come descriverebbe mediamente il suo ciclo? Soffre di dismenorrea (dolori mestruali)? Le è mai stata diagnosticata qualcuna delle seguenti condizioni? a. Patologia tiroidea (se sì, quale) b. Patologie apparato genitale (se sì, quali) c. Malformazioni apparato genitale (se sì, quali) d. Neoplasie maligne (se sì, quali) Ha mai avuto provato a rimanere incinta? Se sì, ha mai avuto difficoltà a rimanere incinta? Se sì, ha mai consultato un medico? Se sì, Quale è stata la motivazione diagnosticata? Ha mai avuto gravidanze? Se sì, quante a termine? Ha mai avuto aborti spontanei? Ha mai avuto una malattia o è stata in gravi condizioni di salute tale da essere ricoverata in ospedale o essere visitata in pronto soccorso per la diagnosi o trattamento? Se sì, riportare i dettagli nella tabella sottostante: Patologia Periodo (anno o anni) Farmaci Ha fatto uso recente (ultimo mese) di Antibiotici e/o disinfettanti urinari? Data ultima assunzione Nella giornata di ieri ha assunto dei farmaci? Oggi prima della raccolta delle urine ha assunto qualche farmaco? Usa pomate, saponi, shampoo o altri preparati dermatologici al catrame? Se SI, specificare quali SEZIONE 6. Consumo di tabacco Ha mai fumato sigarette o altro in modo continuativo nella sua vita? A quanti anni ha cominciato a fumare regolarmente? Attualmente fuma sigarette? Quante sigarette fuma al giorno? Quale marca fuma abitualmente? Con filtro? Fuma sigarette fatte a mano? Se fuma sigarette fatte a mano che marca di tabacco usa? Normalmente aspira il fumo? Ieri quante sigarette ha fumato? se NO, andare alla domanda sul fumo passivo Oggi prima della raccolta delle urine quante sigarette ha fumato? Fumo passivo E' un'ex fumatrice? A quanti anni ha smesso di fumare? Quante sigarette fumava al giorno? Fuma qualcosa di diverso dalle sigarette(sigari, pipa, sigarette elettroniche )? Se sì specificare: Quanto ne fuma al giorno? Quale marca fuma abitualmente? Normalmente aspira il fumo? Ieri quanto ne ha fumato? Oggi prima della raccolta delle urine quanto ne ha fumato?

5 Condivide abitualmente spazi/ambienti chiusi (es. ufficio, casa, bar, ecc.) con persone che fumano? Se SI, per quante ore al giorno circa? Qualcuno dei conviventi e fumatore? Se SI, quanti? Nella giornata di ieri è stata in ambienti chiusi con persone che fumavano? Se SI per quante ore circa? Oggi prima della raccolta delle urine è stata in ambienti chiusi con persone che fumavano? Se SI per quante ore circa?