RAPPORTO DI VISITA MEDICA

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1 RAPPORTO DI VISITA MEDICA NOME COGNOME DATA DI NASCITA COD. FISC. PROFESSIONE Parte I: dichiarazioni dell Ascurando raccolte dal medico 1. Nella sua parentela consanguinea ci so stati ca di malattie al cuore o della circolazione prima dell età di 65 anni? Ca di malattie renali, alcolismo, suicidi, ictus, diabete, maligni o malattie nervose o mentali? Precisazioni (malattia/grado di parentela, età alla diag) 2. Ha praticato negli ultimi cinque anni accertamenti diagstici? elettrocardiogramma Si No Motivo Data Eto radiografie elettroencefalogramma esami del sangue esami dell urina test hiv altri (mammografia, biopa, ecc ) 3. È stato sottoposto a terapia radiante e/o chemioterapica? an Precisazioni Tipo e durata 4. Ha imperfezioni fiche o disturbi funzionali? della vista Quali e da quando? dell udito degli arti altri 1

2 5. Ha subito traumi o leoni accidentali? del cranio Quali e quando - postumi degli organi di senso degli arti di altre parti 6. Fa uso di alcolici? Quanto? Da quando? Fa uso di tabacco? Quanto? Da quando? Ha mai fumato in passato? Da quanti me ha smesso di fumare? La sospene del fumo è avvenuta su conglio medico? Per quali motivi? 7. Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti (droghe)? Quando l ultima volta? 8. Fruisce di pene d invalidità o ha presentato domanda per ottenerla? per infortuni sul lavoro An Infermità Precisazioni per malattie profesonali per cause di servizio altre 9. Ha mai subito interventi? Motivo, data, eto 10. (per le donne) Ha alterazioni del ciclo e/o disturbi genitali? È incinta? Mese di gravidanza Ha malattie delle mammelle? 2

3 11. Ha sofferto o soffre di malattie o disturbi: dell apparato respiratorio? asma bronchite cronica enfisema pleurite tbc - dell apparato cardiocircolatorio? infarto angina pectoris ipertene valvopatie arteriopatie varici degli arti inferiori - dell apparato digerente? gastroduodenite ulcera gastroduodenale coliti ulcerose epatite virale cirro epatica calcolo biliare 3

4 - dell apparato uro-genitale? nefriti calcolo - del stema nervoso e della pche? epilesa nevro parali - del stema endocri-metabolico? diabete dislipidemie alterazioni della tiroide alterazioni del surrene - dell apparato osteo-articolare? artriti artro - del sangue? anemie leucemie 4

5 12. Chi è il suo medico curante abituale o di famiglia? Generalità Indirizzo 13. È previsto un ricovero ospedaliero nei prosmi 6 me? Motivo 14. Fa uso abituale di farmaci? 15. Sport praticato: La sua attività sportiva e/o profesonale la espone a particolari pericoli? 16. Eventuali altre comunicazioni dell Ascurando: Specificare sport: Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario so veritiere ed esatte e che n ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. Ricosco che le tizie e i dati richiestimi so elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Compagnia. Prosciolgo dal segreto profesonale i medici e gli Enti che posso o potran avermi curato o vitato e le altre persone alle quali la Compagnia ritenesse di rivolger in ogni tempo, anche dopo l eventuale nistro, per richiedere informazioni, ed acconsento che tali informazioni a dall Ascuratore stesso o da chi per lui, comunicate ad altre persone o Enti per le necestà tecniche, statistiche, ascurative e riascurative. Ho letto ed approvo specificatamente quanto sopra. Data Firma dell Ascurando Firma del medico Parte II: esame obiettivo Aspetto fico-costituzione Dati da rilevare Frequenza cardiaca Altezza cm. Peso Kg. Precisazioni presone arteriosa (avvertenza: se il valore rilevato con la prima misurazione appare n rmale, ripetere la misurazione dopo alme 10 minuti) min max 1. Rapporto altezza/peso (cm/kg) 2. Cute e mucose vibili (colorito, affezioni, cicatrici) 3. (Per le donne) Ghiandole mammarie 4. Sistema linfodale superficiale Normale Eventuali precisazioni 5

6 5. Stato della tiroide Normale Eventuali precisazioni 6. Apparato osteoarticolare (deformità, mutilazione, artropatie) Concluone diagstica 7. Apparato respiratorio: - prime vie aeree - voce - ispezione, palpazione, percusone ed ascoltazione del torace Concluone diagstica 8. Apparato cardiovascolare: - ispezione, palpazione, percusone - ascoltazione - arterie (in particolare pol periferici) - vene (varici, emorroidi, ecc.) Concluone diagstica 9. Bocca e apparato digerente: - bocca - addome - fegato - milza Concluone diagstica 6

7 10. Sistema nervoso e organi di senso: - condizioni pchiche - motilità - senbilità e rifles Concluone diagstica Normale Eventuali precisazioni Parte III: Concluoni Necesta esami di laboratorio e/o vite specialistiche? No Si Giudizio diagstico Normale Patologico (descrizione) Il sottoscritto attesta di aver raccolto l anamne ed eseguito l esame obiettivo dell Ascurando Sigr con diligenza e precione impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della vita e sul giudizio da lui dato e dichiara di n avere rapporti di parentela con l Ascurando. Comune Luogo data e ora in cui è stata effettuata la vita medica. Timbro e Firma del Medico CONSULENTE FIDUCIARIO MEDICO CURANTE Indirizzo OSSERVAZIONI E INFORMAZIONI COMPLEMENTARI 7