DICHIARAZIONE STATO DI SALUTE
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- Costanza Serra
- 7 anni fa
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1 SEZIONE 1 : ANAGRAFICA Nome e Cogme : Luogo e Data di Nascita : Indirizzo di Redenza ( Via e Città) Telefo Cellulare : Indirizzo Corso di Laurea e Facoltà : Scolarità : Diploma Scuola Media Superiore Diploma Univertario Laurea Triennale Laurea Magistrale Svolge o ha svolto un attività lavorativa : (specificare da quanti anni).. solo in passato (specificare per quanti anni)... Attualmente svolge un attività sportiva? nessuna amatoriale agonistica SEZIONE 2 : MALATTIE AVUTE IN PASSATO O PRESENTI ATTUALMENTE Quali malattie infettive ha avuto? Scarlattina Epatite C Morbillo Rosolia Varicella Pertosse Epatite A Monucleo Parotite Epatite B Altre (specificare).. Quali vaccinazioni ha effettuato? Poliomielite Difterite Parotite/Rosolia Pertosse Morbillo Teta (indicare data ultimo richiamo )..
2 Epatite B SEZIONE 3 : SCREENING PER LA TUBERCOLOSI E stato/a a contatto con persone affette da tubercolo? Ha eseguito un test per la tubercolo? Che tipo di test per la tubercolo ha effettuato? Tine Test Mantoux Con che eto? negativo/i potivo/i n ricordo SEZIONE 4 : MALATTIE METABOLICHE/ENDOCRINE Ha il diabete? Ha avuto o ha malattie del fegato? attuali pregresse Ha avuto o ha malattie renali? attuali pregresse Ha avuto o ha malattie della tiroide? attuali pregresse Ha avuto o ha malattie per cui assume farmaci in modo continuativo? SEZIONE 5 : MALATTIE DEL SANGUE Ha avuto o ha anemia? attuale pregressa Ha avuto o ha alterazione dei globuli bianchi? attuale pregressa Ha avuto o ha alterazione delle piastrine? attuale pregressa Ha avuto o ha altre malattie del sangue per cui assume o ha assunto farmaci in modo continuativo? ( specificare) SEZIONE 6 : MALATTIE RESPIRATORIE Ha avuto o ha asma? attuale pregressa Ha avuto o ha polmonite/broncopolmonite/pleurite? attuali pregressa Ha avuto o ha altre malattie respiratorie per cui assume o ha assunto farmaci in modo continuativo? ( specificare)
3 SEZIONE 7 : MALATTIE CARDIOVASCOLARI Ha avuto o ha soffio cardiaco? attuale pregresso Ha avuto o ha cardiopatie? attuali pregresse Ha avuto o ha ipertenone? attuale pregressa Ha avuto o ha altre malattie cardiovascolari per cui assume o ha assunto farmaci in modo continuativo? ( specificare) SEZIONE 8 : MALATTIE AGLI ORGANI DEL SENSO Ha avuto o ha disturbi dell udito? Ha avuto o ha disturbi vivi e oculari?, ma n porto né occhiali né lenti a contatto, e porto occhiali e/o lenti a contatto (specificare da quanti Anni ) Vede bene con l attuale correzione? SEZIONE 9 : DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI Ha avuto o ha disturbi muscoloscheletrici? Ha avuto o ha traumi importanti (che abbia comportato/comporta terapie per lunghi periodi o immobilizzazioni )? Per quali tipi di fratture? Per quali tipi di distoroni? pol/mani gicchia pol/mani gicchia
4 Per quali tipi di lussazioni? Si è sottoposto ad interventi ortopedici? pol/mani gicchia Ha dimorfismi degli arti? inferiori superiori scolio/dimorfismo della colonna dolore acuto in sede lombare che costringe al riposo dolore acuto in sede lombare irradiato agli arti inferiori ernia discale Attualmente ha disturbi muscoloscheletrici? nessun disturbo disturbi che impedisco le rmali attività quotidiane disturbi che impedisco attività sportive SEZIONE 10 : ALLERGIE Ha mai avuto ntomi allergici o reazioni da farmaci? Ha mai avuto asma? nessun episodi da bambi/a, poi scompar da adulto/a solo alcuni episodi anche nell ultimo an Ha mai avuto dermatiti? nessun episodio da bambi/a, poi scompar da adulto/a solo alcuni episodi anche nell ultimo an
5 Ha eseguito accertamenti per l allergia?, con eto negativo, con eto potivo Segue cure per l allergia? Ha mai tato ntomi dopo il contatto con guanti in lattice? In famiglia ci so persone allergiche? SEZIONE 11 : INFORMAZIONI GENERALI Ha mai presentato u stato d ana o di depresone, per cui ha consultato un medico? E stato o è donatore di sangue? Ha fatto esami del sangue nell ultimo an? Ha precedenti familiari di malattie importanti? Si attesta, sottoscrivendo il presente documento, che quanto dichiarato corrisponde a verità. Data Firma
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