Croce Rossa Italiana

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1 Croce Rossa Italiana Comitato Locale di Reggio Emilia QUESTIONARIO ANAMNESTICO Nome Cognome Data di nascita / / Queste informazioni vengono richieste allo scopo di valutare il Suo stato di salute e i Suoi fattori di rischio. Insieme alle notizie cliniche trasmesseci dal Medico di Medicina Generale e a quanto emergerà dalla visita medica, esse consentiranno di effettuare il giudizio di idoneità relativo alle attività CRI e stabilire la durata dell idoneità stessa. Le chiediamo dunque di rispondere con attenzione e siamo a Sua disposizione per ogni dubbio. ANAMNE FAMILIARE 1. I suoi genitori soffrono o hanno sofferto di particolari patologie? (Se indicare quali ed eventualmente la causa del decesso) MADRE: PADRE: 2. Nella sua famiglia sono noti casi di patologie ricorrenti? (Se specificare - es. diabete, malattie cardiovascolari, polmonari, neoplastiche, etc?) 3. Ha dei figli? Se specificare se affetti da particolari patologie:

2 4. Fuma o ha mai fumato? ANAMNE FIOLOGICA Età di inizio Età di fine Quante sigarette al giorno in media? PACK YEAR : (pacchetti al giorno X anni di fumo attivo 1PACK YEAR: 7305 sigarette) 5. Beve alcolici in maniera regolare? Quanti bicchieri di vino o birra al giorno? Quanti di superalcolici? UNITA ALCOLICHE: (1 Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a circa 12 gr di etanolo. Che sono contenuti in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino a media gradazione, in una lattina o bottiglia di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico Sono accettabili: 2-3UA per l uomo, 1-2UA per la donna, 1UA per l anziano) 6. Assume o ha mai assunto sostanze psicoattive? Se quali? _ Note 7. Segue una alimentazione varia e corretta? Mangia pasta, pane ed altri carboidrati complessi? Mangia alimenti dolci contenenti zuccheri semplici? Mangia carne? Mangia pesce? Mangia latte e suoi derivati? Mangia verdura e frutta? Quale categoria alimentare costituisce la % principale della sua dieta? 8. Per quanto riguarda il sonno: Quante ore dorme per notte? Fatica ad addormentarsi? Ha frequenti risvegli? Si sente spesso stanco di giorno, fino ad addormentasi? Russa? Le hanno mai riferito che presenta apnee durante il sonno? 9. Che lavoro svolge o ha svolto per buona parte della sua vita? Quante ore lavora a settimana? E un lavoro a turni? Se è impiegato per turni notturni? Ogni quanti giorni? Sul luogo di lavoro è sottoposto a visite periodiche? Se ogni quanto? Le sono state indicate particolari limitazioni nello svolgimento della sua attività? (es.movimentazione carichi, attenzione nella postura alla scrivania, )

3 10. Se di sesso femminile: A che età è comparso il menarca? Il ciclo mestruale è/era regolare? Ha mai avuto gravidanze? Ha avuto problemi o patologie correlate alla gravidanza? A che età è subentrata (se lo è) la menopausa? ANAMNE PATOLOGICA 11. Soffre o ha mai sofferto di patologie cardiache (angina, infarto, aritmie, difetti congeniti )? Se specificare_ 12. Soffre di Ipertensione arteriosa? Se specificare l eventuale terapia assunta_ 13. Barri la casella in cui si riconosce meglio: Nessuna limitazione all attività fisica sia ordinaria che più intensa (riesce ad es. a spalare la neve, portare 1 cassa d acqua su per 10 gradini, marciare rapidamente) (NYHA 1) Asintomatico a riposo ma l'attività fisica superiore alla norma mi causa la comparsa di dispnea (riesce ad es. ancora a fare giardinaggio, camminare piano, salire 10 scalini ma non le attività prima citate) (NYHA 2) Compaiono sintomi anche per attività fisiche che richiedono meno dispendio energetico rispetto alle precedenti, sto bene a riposo (riesce ancora ad es. a stendere i panni, lavare i pavimenti, camminare molto piano, ma non le attività prima citate) (NYHA 3) Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha sintomi anche a riposo (NYHA 4) 14. Come definirebbe la sua riserva funzionale respiratoria? Non provo mai fatica a respirare se non durante esercizi fisici molto intensi (MRC: 1) Fatico a respirare quando cammino in salita o corro in piano (MRC: 2) Cammino più lentamente della maggioranza delle persone o mi fermo dopo più di 15 di cammino in piano (MRC: 3) Mi fermo dopo pochi minuti di cammino sul piano (MRC: 4) Fatico a respirare compiendo le più banali e quotidiane attività (es. vestirsi) (MRC: 5) 15. Soffre o ha mai sofferto di malattie vascolari? (insufficienza venosa, trombosi, flebiti, embolie, aneurismi aortici, ) Se specificare_ 16. Soffre di diabete? Se specificare l eventuale terapia assunta_ 17. Soffre o ha mai sofferto di malattie respiratorie? (asma, enfisema o bronchite cronica, ) Se specificare_ 18. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico del fegato, pancreas e vie biliari? (epatite, calcoli alla colecisti, colecistite, pancreatite ) Se specificare_

4 19. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico di reni e/o vie urinarie? (calcoli, cistiti, nefriti, insufficienza renale acuta/cronica, ) Se specificare_ 20. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico dell apparato digerente? (gastrite, ulcera, malattie infiammatorie croniche intestinali, ) Se specificare_ 21. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico della tiroide? (ipo/ipertiroidismo) Se specificare_ 22. Soffre o ha mai sofferto di malattie del sistema nervoso? (epilessia, meningoencefaliti, TIA, ictus, ) Se specificare_ 23. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico di ossa, muscoli ed articolazioni? (ernia discale, patologie del ginocchio o della spalla, ) Se specificare_ 24. Soffre o ha mai sofferto di malattie del sangue (anemia, neoplasie, ) o della coagulazione (emofilia, )? Se specificare_ 25. Soffre o ha mai sofferto di malattie a carico degli organi di senso? Se specificare_ Porta apparecchi acustici? Porta occhiali o altre protesi ottiche? 26. Soffre di malattie allergiche? (asma allergico, rinocongiuntivite allergica, dermatite da contatto, allergie a farmaci, ) Se specificare_ Ha mai mostrato segni di allergia al lattice (es. guanti di protezione)? 27. E stato di recente sottoposto a eventi stressanti o ha mai sofferto disagi psicologici (depressione, ansia, )? Se specificare_ 28. Ha mai subito interventi chirurgici? Se specificare indicando anche l anno 29. Ha mai subito traumi o infortuni? Se specificare indicando anche l anno

5 30. Ha eseguito le comuni vaccinazioni? In particolare specifica l anno di: Antitetano Difterite Anti Epatite B Anti Epatte A Anti Tifoidea (spec. Se orale o intramuscolare) Antimorbillo Antirosolia Antiparotite Antipneumococco Antimeningococco 31. Assume regolarmente medicinali? Se specificare_ Eventuali Annotazioni Firma del Volontario (o aspirante) Firma e timbro del medico CRI Autorizzazione al trattamento dei dati personali II/la sottoscritto/a _ autorizza / non autorizza* la Croce Rossa Italiana - Comitato Locale di Reggio Emilia al trattamento dei dati personali in conformità alle disposizioni di legge sulla privacy (Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003) entro i limiti dell'"informativa sulla privacy", disponibile anche sul portale informatico dei volontari, di cui ho preso visione.sono consapevole che il conferimento dei dati personali non ha natura facoltativa, essendo condizione necessaria al processo di gestione delle attività di volontariato e al controllo sanitario, il quale è requisito necessario per la valutazione dell'idoneità psicofisica dei volontari. (*cancellare la voce che non interessa) Firma del Volontario (o aspirante) Data.. /.. /.