RAPPORTO DI VISITA MEDICA

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1 Prev. N RAPPORTO DI VISITA MEDICA affidata al Dr. (1) con studio in Via (tel. / ) che ha preceduto alla identificazione del Cedente mediante: Carta di identità Patente di guida Passaporto N. Comune: (Prov.) Cogme e me del CEDENTE: nato a il profesone A DICHIARAZIONE RESE DAL CEDENTE ALLA SOTTOSCRIZIONE PER CONTRATTI CASO MORTE (Rispondere specificatamente a tutte le domande) Nello svolgimento della sua profesone o in quala altra attività è esposto a particolari rischi (sale su impalcature, ha contatto con gas, sostanze cive, corrente elettrica ecc.)? Se, per quale motivo? Ha intenzione di partecipare a gare o corse automobilistiche, nautiche o comunque a competizioni sportive? Se, per quale motivo? A quale sport dedica?... Come dilettante o profesonista? CONFERMO ad ogni effetto di legge ed a maggiore cautela che le dichiarazioni e le risposte da me rese, anche se materialmente scritte da altri, so scrupolosamente veritiere ed esatte e che n ho taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza avente relazione con i dati e con le tizie oggetto del questionario, dati e tizie che ricosco quali elementi determinanti ai fini della valutazione del rischio da parte della Compagnia. Luogo, Data, il / / B ANAMNESI FAMILIARE Firma del Cedente 1. Ai suoi genitori, fratelli, sorelle, coniuge, figli so state riscontrate le seguenti malattie? Padre Madre Frat./Sor. Coniuge Figli - malattie dismetaboliche (diabete, gotta, ecc.) - malattie del stema nervoso e mentali - malattie renali - malattie cardiocircolatorie - tumori maligni (prima dei 65 anni) - AIDS Precisazioni 2. So deceduti alcuni fra i sopraindicati parenti? Padre età causa Madre età causa età causa età causa C ANAMNESI PERSONALE 1. Ha praticato negli ultimi cinque anni accertamenti diagstici? Ebire copie dei referti. - elettrocardiogramma - radiografie - elettroencefalogramma - esami del sangue - biope - test AIDS - esami dell urina - altri eto rmale Motivo Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le ascurazioni e la riascurazione nel ramo vita nché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del Ministro dell'industria, del Commercio e dell'artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205) Pag. 1/5

2 2. E stato ricoverato in Case di cura, Ospedali, ecc. per malattie e/o interventi diver da appendicectomia, adetonllectomia, ernia inguinale? - causa - an per quanto tempo - dove 3. Ha sofferto o soffre di malattie? asma An Durata Precisazioni bronchite - dell apparato respiratorio? enfisema pleurite t.b.c. tumori altre malattie o disturbi (1) Qualifica: Fiduciario Ospedaliero (primario, aiuto, asstente) Medico condotto Ufficiale sanitario Consulente An Durata Precisazioni infarto angina pectoris - dell apparato cardiocircolatorio? ipertene valvulopatie arteropatie varici degli arti inferiori gastroduodenite ulcera gastroduodenale coliti ulcerose - dell apparato digerente? epatite virale epatite cronica cirro epatica calcolo biliare tumori nefriti - dell apparato uro-genitale? calcolo tumori epilesa nevro - del stema nervoso e della pche? parali o pare tumori diabete displidemie - del stema endocri-metabolico? alterazioni della tiroide - dell apparato osteo-articolare? - della pelle? alterazioni del surrene artriti artro tumori tumori Pag. 2/5

3 anemie - del sangue? leucemie emofilia - ndrome da immu-deficienza acquita? (AIDS) an 4. Ha sofferto o soffre di? An Durata Precisazioni astenia, febbricola sudori tturni perdita al peso ingrossamento ghiandole linfatiche 5. E od è stato sottoposto alle seguenti terapie: An Tipo e durata Motivo - radianti - chemioterapie - insulina - emotrasfuoni o terapie con emoderivanti - 6. Ha imperfezioni fiche o disturbi funzionali? della vista dell udito degli arti altre quali e da quando 7. Ha subito traumi o leoni accidentali? del cranio degli organi del senso degli arti altri quali e da quando 8. Esto invalidità permanenti? - gode di pene di invalidità? - ha presentato domanda per ottenerla? An Motivazione sanitaria 9. Fa uso di alcoolici o di tabacco? quanto al gior: alcoolici tabacco 10. Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti? ne ha smesso l assunzione? da quando? data Per sole donne: 11. E incinta? di quanti me? Esami ginecologici han evidenziato malattie od alterazioni? Quali? Ebire copie dei referti. Ha subito interventi chirurgici al se o all apparato genitale? me An Quali? 12. Ha subito altre vite mediche a scopo di ascurazioni vita? quando? E stato accettato a condizioni rmali? motivo 13. Chi è il suo medico curante abituale? generalità indirizzo 14. Il medico incaricato della vita è legato al Cedente da rapporti di parentela o di interesse 15. E' fumatore? Specificare quanto e cosa (es. garette, gari, pipa, nicorette) Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario so esatte e veritiere e che n ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso. Ricosco che le tizie e i dati richiestimi so elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Società. Prosciolgo dal segreto profesonale e legale i medici e Enti alle cui prestazioni so ricorso o doves ricorrere e le altre persone alle quali la Società credesse in ogni tempo di rivolger per informazioni. Dichiaro di aver ricevuto l'informativa Privacy ai sen dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e di acconsen- tire al trattamento dei miei dati personali (compre quelli senbili e giudiziari, ove estenti) per le finalità indicate nel punto A dell'informativa (Trattamento per finalità ascurative). HO LETTO ED APPROVO SPECIFICATAMENTE QUANTO SOPRA data FIRMA DEL CEDENTE FIRMA DEL MEDICO Pag. 3/5

4 D ESAME OBIETTIVO Aspetto fico - costituzione rmale obeso magro gracile Altezza cm. Peso Kg. recentemente diminuito di Kg. Presone arteriosa(*) min. max Frequenza cardiaca 1) Cute e mucose vibili NORMALE RILIEVI PATOLOGICI 2) (Per le donne): ghiandole mammarie 3) Masse muscolari 4) Sistema linfodale superficiale 5) Stato della tiroide 6) Apparato osteo-articolare Concluone diagstica (*) Se il valore rilevato con la prima misurazione appare n rmale, ripetere la misurazione dopo alme 10 minuti. 7) Apparato respiratorio - prime vie aeree - voce NORMALE RILIEVI PATOLOGICI - ispezione, palpitazione, percusone ed ascoltazione del torace Concluone diagstica 8) Apparato cardiovascolare - ispezione, palpazione, percusone dell aia cardiaca - ascoltazione - arterie (in particolare pol periferici) - vene (varici, emorroidi, ecc.) Concluone diagstica 9) Bocca e apparato digerente - bocca - addome (ispezione e palpazione) - fegato - milza Concluone diagstica 10) Apparato uro-genitale Concluone diagstica 11) Sistema nervoso e organi di senso - condizioni pchiche - motilità - senbilità e rifles - udito - vista - olfatto Concluone diagstica 12) Esame delle urine Pag. 4/5

5 Necesta vite specialistiche ed ulteriori esami per l esatta valutazione del rischio? DIAGNOSI GIUDIZIO PROGNOSTICO BUONO MEDIOCRE SFAVOREVOLE Valutazione del rischio ai fini dell ascurazione complementare di invalidità FAVOREVOLE FAVOREVOLE CON ESCLUSIONE DELL APPARATO uditivo vivo osteo-articolare altri NON FAVOREVOLE: PERCHE OSSERVAZIONI ED INFORMAZIONI COMPLEMENTARI Il sottoscritto attesta di aver raccolto l anamne ed eseguito l esame obiettivo con diligenza e precione. Si impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della vita e sul giudizio dato e rimette questo rapporto in busta chiusa soprafirmata perché a trasmessa alla Direzione Generale della Società. Comune luogo data ora in cui è stata eseguita la vita. Firma del medico Mod. SANMED CQP ed Pag. 5/5