RELAZIONE TECNICA DI ATTIVITA DA ALLEGARE ALLA DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA PRODUTTIVA di SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE

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1 Al Direttore Generale dell ASL di Brescia DISTRETTO N. 2 3 BRESCIA HINTERLAND Via P. Togliatti N. 1 RONCADELLE (BS) Tel. 030/ Fax. 030/ RELAZIONE TECNICA DI ATTIVITA DA ALLEGARE ALLA DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA PRODUTTIVA di SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto:. Nato a:. Prov. ( ) il.. Residente in:.. Prov. (..) Via/P.zza:. N... Codice fiscale: Nella sua qualità di. Della Ditta/Ente: Con sede legale in:.. Prov. (..) Via/P.zza:. N.. Partita IVA N :. Tel.: ESERCIZIO.. Riferimento diap del prot.. Codice attività esercitata (vedere elenco di seguito riportato corrispondente/i alla/e produzioni/preparazioni che si intendono effettuare) Codici attività: cod. 1 cod. 2 cod. 3 cod. 4 cod. 5 Preparazione di generi di caffetteria (caffè, tè, ecc. ) di succhi di frutta (spremute), frullati ed analoghi Semplice cottura di brioche e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature. Preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi Preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, ecc.) Preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati: In questo caso, va specificato: a) se si tratta di preparazioni che vengono acquistate calde, refrigerate, congelate o surgelate b) se si tratta di preparazioni in contenitori monouso/monorazione o pluriporzione c) le modalità di conservazione dopo l acquisto d) le operazioni che si rendono necessarie dopo la loro somministrazione e) le operazioni successive alla somministrazione qualora non vengano usati piatti e stoviglie monouso f) l area o la zona dell esercizio utilizzato per la somministrazione 1

2 cod. 6 cod. 7 cod. 8 cod. 9 Somministrazione di alimenti e bevande comunque conservate provenienti da laboratori autorizzati Produzione/preparazione di pizze, focacce, crèpes, cottura di alimenti al vapore, alla griglia o alla piastra e/o patatine fritte, piatti freddi, insalate, macedonie, (specificare quali produzioni/preparazioni vengono effettuate) Produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca. Produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), compresa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca. cod. 10 Preparazione per il trasport di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi In questo caso deve essere specificato a) Se si tratta di preparazioni che verranno trasportate calde e/o refrigerate e/o congelate b) se verranno trasportate in contenitori monoporzione o pluriporzione c) le attrezzature utilizzate e le modalità di trasporto cod. 11 Congelamento di materie prime e semilavorati o di preparazioni gastronomiche (complementare ad una delle voci sopra indicate). In questo caso nella presente relazione vanno indicate le attrezzature che si intendono utilizzare, la documentazione ad esse relativa e le modalità con le quali si intendono identificare i prodotti congelati. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000 (Art. 496 C.P.) DICHIARA 1. STRUTTURE DESTINATE ALL ATTIVITA I locali da utilizzarsi per l espletamento dell attività sono costituiti da quelli di cui alle allegate schede numerate da 1 a 2. L ATTIVITA VIENE ESPLETATA ATTRAVERSO Numero di addetti maschi femmine. E a conduzione familiare SI NO Numero coperti previsti Numero massimo stimato di pasti prodotti per servizio 3. SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE Esiste un piano di sanificazione SI NO Prodotti usati 2

3 Presenza di cartellonistica con istruzioni 4. INTERVENTI DI DERATTIZZAZIONE E/O DISINFESTAZIONE Attraverso ditte specializzate SI NO se SI, quali* * informazione non vincolante 5. RIFIUTI SOLIDI Presenza di locale dedicato SI NO Raccolta in contenitori con coperchio Dotati di comando di apertura a pedale Conferiti su apposita area SI NO ed allontanati con periodicità. Gli olii utilizzati nella produzione, vengono raccolti e conferiti direttamente tramite la ditta: * *Informazione non vincolante SI SI NO NO 6. RIFIUTI LIQUIDI Allacciamento alla pubblica fognatura SI NO Scarico sul suolo SI NO Autorizzazione rilasciata dal Sindaco SI NO Data del rilascio e protocollo. Scarico in C.I.S. SI NO Autorizzazione rilasciata dalla Provincia SI NO Data del rilascio e protocollo. Eventuali modalità di trattamento delle acque reflue SI NO Descrizione 7. APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Avviene tramite: pubblico acquedotto SI NO pozzo privato SI NO 3

4 (se non allacciato all acquedotto pubblico allegare copia del certificato di potabilità di data non inferiore a 3 mesi, rilasciato da un laboratorio pubblico) Presenza di trattamenti dell acqua (es. addolcitori) SI NO Tipo notificato all ASL SI NO 8. CANNE FUMARIE Ad uso esclusivo SI NO Integre SI NO Correttamente posizionate SI NO 9. MACCHIANARI E ATTREZZATURE Tutti i macchinari e le attrezzature rispondono alle norme vigenti in materia antinfortunistica SI NO (Per i prodotti congelati) Modalità di identificazione dei prodotti congelati 10. MANUALE DI AUTOCONTROLLO E stato predisposto il Manuale di Autocontrollo aziendale SI NO E in fase di stesura il Manuale di Autocontrollo aziendale SI NO 11. CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI Il sottoscritto dichiara che la propria attività rientra fra quelle soggette al rilascio del C.P.I. SI NO NOTE AGGIUNTIVE: 4

5 SCHEDA N. 1 LOCALE DESTINATO a: Dotato di protezione anti-insetti alle finestre SI NO Pavimento in: materiale liscio e compatto SI NO lavabile e disinfettabile SI NO angoli pavimento (pareti arrotondati) SI NO con fognoli o canalette grigliate sifonate SI NO Pareti in: materiale lavabile e disinfettabile SI NO fino a m... SI NO protezione degli angoli (paraspigoli) SI NO Lampade: con protezioni SI NO Soffitti e controsoffittature: a soffitto SI NO pendenti SI NO materiale liscio e compatto SI NO SCHEDA N. 2 LOCALE DESTINATO a: Dotato di protezione anti-insetti alle finestre SI NO Pavimento in: materiale liscio e compatto SI NO lavabile e disinfettabile SI NO angoli pavimento (pareti arrotondati) SI NO con fognoli o canalette grigliate sifonate SI NO Pareti in: materiale lavabile e disinfettabile SI NO fino a m... SI NO protezione degli angoli (paraspigoli) SI NO Lampade: con protezioni SI NO Soffitti e controsoffittature: a soffitto SI NO pendenti SI NO materiale liscio e compatto SI NO 5

6 SCHEDA N. 3 LOCALE DESTINATO a: Dotato di protezione anti-insetti alle finestre SI NO Pavimento in: materiale liscio e compatto SI NO lavabile e disinfettabile SI NO angoli pavimento (pareti arrotondati) SI NO con fognoli o canalette grigliate sifonate SI NO Pareti in: materiale lavabile e disinfettabile SI NO fino a m... SI NO protezione degli angoli (paraspigoli) SI NO Lampade: con protezioni SI NO Soffitti e controsoffittature: Per l espletamento dell attività, sono a disposizione le seguenti attrezzature: Arredi: a soffitto SI NO pendenti SI NO materiale liscio e compatto SI NO Tipo Numero Materiale Richiamo a documenti allegati: Macchine e attrezzature per la produzione/preparazione (comprese cappe di aspirazione) Tipo Numero Materiale 6

7 Richiamo a documenti allegati: Reti e utenze Acqua Tipo Descrizione Luce Gas Richiamo a documenti allegati: ANNOTAZIONI Servizio/i igienici destinati al personale Numero servizi igienici Separati da quelli per il pubblico SI NO Distinti per sesso SI NO Docce SI NO Pareti lavabili fino a m. 2.00* SI NO Suddivisi in bagno ed antibagno* SI NO Porta a chiusura automatica* SI NO Lavello con erogatore a comando...* SI NO Detergente liquido o in polvere con dispensatore* SI NO Asciugamani monouso* SI NO * requisiti obbligatori 7

8 Locale/i spogliatoio e/o antibagno Numero. Lo spogliatoio è collocato nell antibagno SI NO Con rivestimento lavabile alle pareti SI NO Attrezzato con n. armadietti a doppio scomparto SI NO Servizio/i igienici destinati al pubblico Numero servizi igienici Distinti per sesso SI NO Pareti lavabili fino a m. 2.00* SI NO Suddivisi in bagno ed antibagno* SI NO Porta a chiusura automatica* SI NO Lavello con erogatore a comando...* SI NO Detergente liquido o in polvere con dispensatore* SI NO Asciugamani monouso* SI NO * requisiti obbligatori Altro da dichiarare. DATA IN FEDE (FIRMA PER ESTESO LEGGIBILE) NB: Allegare fotocopia Carta d Identità 8