Il sottoscritto nato a. il residente in Via. n. Codice Fiscale, nella sua qualità di. della ditta/società. con sede in. Via n., P.

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1 Al Sig. Sindaco del Comune di Torre Santa Susanna OGGETTO: Richiesta di nulla-osta sanitario. Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Codice Fiscale, nella sua qualità di della ditta/società con sede in Via n., P. IVA, CHIEDE il rilascio di nulla-osta sanitario per l esercizio dell attività di: Laboratorio artigianale per nei locali ubicati in questo Comune alla Via n.., lì FIRMA

2 Allegati: N. 2 Piante planimetriche dei locali in scala 1:100, comprensiva di impianti e disposizione delle attrezzature; Autorizzazione di agibilità dei locali; Certificato di conformità impianto elettrico L.46/90 e ss.mm.ii. rilasciato da ditta autorizzata; Denuncia presentata all I.S.P.E.S.L. (Via Tommaso D Aquino Taranto) per la verifica dell impianto di messa a terra ai sensi dell art. 328 e 398 del D.P.R , n 547; Relazione tecnico-descrittiva dei locali, impianti e attrezzature utilizzate, indicante il sistema di approvvigionamento idrico, smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi ; Certificato di convenzione con ditte specializzate per lo smaltimento dei rifiuti speciali; Il sottoscritto dichiara, inoltre, che: l attività avrà carattere continuativo. il numero previsto degli addetti alla lavorazione è di nr. 2 unità. lì, FIRMA N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell art.3, comma 11, della Legge 127/97, come modificato dalla Legge 191/98, nei seguenti casi: 1. se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l atto; 2. se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

3 SCHEDA TECNICA DESCRITTIVA Istanza di Nulla Osta Sanitario per l esercizio dell attività di a nome di nei locali siti in Via n. piano/i 1. I locali da adibire all attività per la quale è richiesto il nullaosta sanitario: a) si compongono di n. vani per una estensione complessiva di mq e sono così suddivisi: i. lavorazione n.. ii. deposito materie prime n.. iii. somministrazione n.. iv. vendita n... v. spogliatoi n... vi. servizi igienici n.... vii. vani tecnici n... viii. altro n.. b) presentano pareti e pavimenti rivestiti con Il D.P.R. 327/80, all articolo 28,6 c.,punto 4, prevede che le pareti ed i pavimenti abbiano superfici facilmente lavabili e disinfettabili, in rapporto al tipo di lavorazione effettuata. L Allegato al D.Lgs. 155/97 dispone al Capitolo II, per i locali destinati alla preparazione, lavorazione o trasformazione dei prodotti alimentari, che pareti e pavimenti debbano: - essere mantenuti in buone condizioni ed essere facili da pulire e ove necessario da disinfettare; - essere realizzati con materiali resistenti, non assorbenti, lavabili e non tossici (per le pareti con una superficie liscia fino ad un altezza opportuna, generalmente mt. 2), a meno che non sia dimostrato all Autorità competente che altri materiali possano essere impiegati appropriatamente.

4 c) presentano aereazione di tipo - naturale - artificiale ; tipo di impianto: come da allegata relazione/documentazione tecnica descrittiva; d) ingressi ed aperture fenestrate sono muniti di infissi facilmente lavabili e disinfettabili nonché di dispositivi atti ad impedire la presenza di insetti, roditori o altri animali; e) sono dotati di approvvigionamento idrico - da acquedotto pubblico ( ) - da sistema autonomo ( ) di seguito descritto: per il quale viene prodotta certificazione, in data non anteriore a 60 giorni, comprovante l idoneità dell acqua all uso potabile e comunque all uso specifico nelle lavorazioni considerate. f) la rete di distribuzione interna acque, costruita con materiali idonei, è realizzata distintamente per acque potabili e non potabili: le due reti sono nettamente separate, indipendenti e riconoscibili, in modo da evitare possibilità di miscelazione. Sono/non sono presenti i seguenti impianti di trattamento acque: di cui si allega certificazione di idoneità/certificazione d origine. 2. Il CICLO DI LAVORAZIONE si articola nelle seguenti fasi:

5 Sono utilizzate le seguenti materie prime: ; per la cui lavorazione si adoperano le seguenti attrezzature ed impianti: di cui si allegano le relative certificazioni di idoneità/ certificazioni d origine. Tutto il materiale, l apparecchiatura e le attrezzature che vengono a contatto con gli alimenti devono essere progettati e costruiti con materiali che ne rendano agevole la pulizia e disinfezione in funzione degli scopi previsti nonché, per le parti interessate, idonei a venire a contatto con le sostanze alimentari, in conformità al D.M e successive integrazioni e modificazioni. Ai fini della salubrità e conservazione delle sostanze alimentari vengono utilizzati i seguenti sistemi o metodi chimici e/o fisici: 3. L attività comporta la produzione di: rifiuti solidi, costituiti da: ; si allega documentazione probatoria ai fini dello smaltimento, ai sensi del D.L.vo n.22/97 (Decreto Ronchi); rifiuti liquidi, costituiti da: ; si allega copia di autorizzazione agli scarichi rilasciata dalla competente Autorità o Ente (ovvero copia di contratto con ditta autorizzata per lo smaltimento degli olii esausti etc.);

6 emissioni in atmosfera rivenienti da: ; si allega autorizzazione ex D.P.R. 203/88 ovvero copia della dichiarazione al C.R.I.A.P. per le attività ad inquinamento poco significativo; emissioni rumorose provocate da: ; si allega valutazione previsionale di impatto acustico ai sensi della L. 447/97 (Legge quadro sull inquinamento acustico) Per gli esercizi di ristorazione: N. di posti a tavola: - Per gli esercizi di preparazione senza somministrazione: N. dei pasti preparati/giorno:..., lì FIRMA.