RICHIESTA PER CONCESSIONE /NULLAOSTA

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1 via Principe Amedeo, Mantova tel fax PEC : [email protected] Servizio Unico Espropri, Concessioni e Pubblicita Stradali, Trasporto Privato, Autoparco Parte riservata al protocollo Categoria: 13 Classe: 03 Fascicolo: Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n 76779/2010 del 04/10/ Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia PROVINCIA DI MANTOVA Ufficio Concessioni e Pubblicita via Principe Amedeo MANTOVA RICHIESTA PER CONCESSIONE /NULLAOSTA Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono. Nel caso esistano più proprietari è necessario che il modulo sia sottoscritto dagli stessi allegando anagrafiche e relative quote di proprietà, con copia del documento di identità. (vedi allegato) In qualità di Legale Rappresentante della Ditta: con sede in.. P.IVA.C.F Tel..Fax pec In qualità di Amministratore del Condominio: con sede in.. P.IVA.C.F Tel..Fax pec Concessione 111_A1 1

2 il rilascio della concessione/autorizzazione C H I E D E il rinnovo di concessione/autorizzazione già rilasciata la regolarizzazione di occupazione esistente descrivere sinteticamente le caratteristiche dell occupazione e del manufatto: Nel presente prospetto vanno indicate tutte le occupazioni, anche quelle esenti dal pagamento del corrispettivo COSAP Strada Provinciale n. Comune tipo di occupazione dimensione lato km. centro abitato foglio mapp. dx sx dentro fuori Ampiezza banchina m. In presenza di fosso precisare se si tratta di: fosso del Consorzio fosso stradale ESISTE CONCESSIONE / NULLA-OSTA: NO - SI, (se SI, compilare il prospetto che segue) Concess. /Nulla osta n. del Validità dal con scadenza il Intestata a: * Istruzioni per la compilazione: tipo di occupazione: indicare sinteticamente il tipo di occupazione ad es. se trattasi di passo carrabile; tombinamento; marciapiede; piazzale; spiazzo; copertura di colatore; colmatura di scarpata, ecc; misura: la misura dell occupazione va effettuata parallelamente alla direzione della strada in corrispondenza del confine di proprietà; lato si determina volgendo le spalle all'inizio della strada, determinato con riferimento alla progressiva chilometrica. che le occupazioni esistenti di cui al comma 2), in riferimento alle quali è richiesta la regolarizzazione con rilascio di concessione/nullaosta, sono state realizzate prima dell entrata in vigore del Nuovo Codice della Strada (D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495); Concessione 111_A1 2

3 1) tipo di attività a cui l occupazione del suolo provinciale oggetto del nullaosta si riferisce è la seguente (barrare la casella di riferimento) : PRIVATA ABITAZIONE IN VIA ESCLUSIVA ATTIVITA EDILIZIA ATTIVITA AGRICOLA IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTE ATTIVITA COMMERCIALI, ATTIVITA DI SERVIZI E TERZIARIO ATTIVITA INDUSTRIALI ATTIVITA MISTE (casi in cui l occupazione è contemporaneamente al servizio di più attività tra quelle indicate precedentemente. In questo caso specificare le diverse attività): 2) l occupazione in essere è esente dal pagamento del canone in quanto rientra in una delle seguenti fattispecie(barrare la casella di riferimento): Le occupazioni di qualsiasi tipo relative ad abitazioni private in via esclusiva. Occupazioni per Innesti o allacci ad impianti di erogazione di pubblici servizi effettuati da privati; Occupazioni con passi carrabili e qualsiasi manufatto che agevoli il transito ai soggetti portatori di handicap; Occupazioni con passi o accessi di larghezza inferiore a m.2; Occupazioni con tombamenti (chiusura fosso, tombinamento, colmatura di scarpata (dal 2002); Occupazioni con passi o accessi a filo (intendendosi per essi gli accessi insistenti direttamente sulla proprietà provinciale senza che tra tali accessi e la carreggiata vi siano spazi di proprietà provinciale interposti); Occupazioni di qualsiasi tipo inferiori a mq. 0,50; Le occupazioni realizzate sulle strade classificate come vicinali ai sensi di legge. Occupazioni effettuate da Enti Pubblici Territoriali Consorzi tra Enti Pubblici Territoriali Organizzazioni non lucrative di Utilità Sociale (ONLUS) Enti Religiosi per l esercizio di culti ammessi nello Stato Si impegna inoltre a pagare il canone che verrà fissato dalla Provincia, in base a quanto stabilito dal vigente Regolamento Provinciale COSAP, entro il termine del 31 Ottobre di ogni anno, salvo la proroga eventualmente concessa ai sensi dell art. 22 del Regolamento, su apposito conto corrente postale N intestato a: Provincia di Mantova - COSAP - Servizio Tesoreria - Via P.Amedeo n Mantova. Concessione 111_A1 3

4 Da allegare: - relazione tecnica; - n. 1 copia estratto di mappa catastale con evidenziate le posizioni delle occupazioni; - n. 1 copia planimetria e sezioni quotate con evidenziate le zone delle occupazioni; - fotografie prese da angolazioni diverse; Il formato degli elaborati dovrà essere preferibilmente in A3 e/o A/4, con scala di rappresentazione adeguata al formato. - attestazione di versamento sul cc postale n intestato a Provincia di Mantova con causale spese istruttoria e sopralluogo e imposta di bollo di 42,00 per richieste in centro abitato o di 58,00 per richieste fuori centro abitato. Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell istanza presentata. INFORMATIVA AI SENSI dell Articolo 13 del Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso agli atti. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l emanazione del provvedimento richiesto. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell Area Lavori pubblici e Trasporti con domicilio in via Principe Amedeo, Mantova; oppure all incaricato del trattamento specificatamente incaricato [email protected] Concessione 111_A1 4

5 Da compilare in caso di più proprietari Concessione 111_A1 5

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