TESTO DELLA DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE DEL VENETO N DEL 05 DICEMBRE 2003

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1 TESTO DELLA DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE DEL VENETO N DEL 05 DICEMBRE 2003 Oggetto: Approvazione ed adozione di un protocollo operativo tra i Dipartimenti per le Dipendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale delle Aziende UlSS del Veneto per l'intervento congiunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica. L'Assessore alle Politiche Sociali, Antonio De Poli, di concerto con il Vice Presidente - Assessore alle Politiche Sanitarie, Fabio Gava, riferisce quanto segue: La doppia diagnosi rappresenta, oggi, la nuova problematica con la quale gli operatori dei servizi pubblici e privati per le dipendenze da sostanze d'abuso debbono confrontarsi. Chi opera in questo settore ha notato da tempo un progressivo aumento di pazienti che presentano problemi psichiatrici accanto alla tossicodipendenza e all'alcoldipendenza. La complessità del problema riguardante questa tipologia di pazienti rappresenta, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, l'attuazione di trattamenti integrati secondo diversi approcci, previa un attenta valutazione e classificazione dei singoli casi, data anche l elevata percentuale di drop out. Il termine "doppia diagnosi", è stato di fatto adottato per indicare la condizione di molte persone che contestualmente manifestano problemi di dipendenza e disturbi psichiatrici di una certa importanza. La semplice coesistenza dei due disturbi, però, non necessariamente è rappresentativa di un bisogno di doppia assistenza e/o presa in carico. Nell ambito dei servizi per le tossicodipendenze, infatti, non tutti i pazienti che presentano oltre alla patologia da dipendenza anche un sintomo psicopatologico vanno considerati pazienti con doppia diagnosi; le stesse considerazioni valgono nel campo dei servizi di salute mentale, dove è altissima la percentuale di pazienti con utilizzo saltuario o pregresso di sostanze d abuso. A tale proposito, si è costituito un gruppo di lavoro composto da funzionari regionali della Sanità e del Sociale ed esperti del settore sia pubblico che privato, con il compito di elaborare una proposta operativa in merito ad un appropriato trattamento terapeutico prevedendo l'integrazione e la modulazione dei diversi interventi in funzione del mutare delle condizioni cliniche. Il gruppo di lavoro con la collaborazione della Direzione regionale per i Servizi Sociali, Servizio Prevenzione delle Devianze, ha avviato e concluso un'indagine per conoscere la prevalenza dei tossicodipendenti e degli alcoldipendenti, con doppia diagnosi psichiatrica in carico ai Dipartimenti per le Dipendenze; i risultati dell'indagine confermano che una percentuale intorno al 20-30% fra gli utenti dei Sert viene ritenuta abbisognevole di assistenza psichiatrica specialistica e quindi la "doppia diagnosi" rappresenta la nuova frontiera con la quale gli operatori dei Servizi pubblici e privati per le dipendenze da sostanze d'abuso, i servizi per la salute mentale debbono confrontarsi. Sulla base delle esperienze effettuate dagli operatori nella presa in carico di questi casi è possibile distinguere tre diversi modelli di trattamento: - modello sequenziale: viene trattato prima il disturbo più acuto o più grave, rimandando ad un momento successivo il trattamento del disturbo meno eclatante. In questo caso di solito le équipe curanti sono diverse e, di conseguenza, si può creare il problema dello scarico o del rimpallo del paziente; - modello parallelo: le due distinte équipe curanti (delle Tossicodipendenze e della Salute mentale) operano due contemporanee prese in carico, instaurano due trattamenti diversi e separati, focalizzati sui disturbi dei rispettivi campi di competenza. In questo caso nascono frequentemente problemi legati alla non

2 comunicazione tra le due équipe curanti e alla loro diversa formazione, di modo che la divaricazione dei trattamenti può essere confondente per il paziente - modello integrato: la presa in carico dei casi con doppia diagnosi viene effettuata da un unica équipe specializzata in questo settore, competente nel trattamento sia dei disturbi da dipendenza che dei disturbi mentali. In questo caso il paziente riceve una spiegazione coerente della sua malattia ed una prescrizione terapeutica coerente, piuttosto che un insieme contraddittorio di messaggi da parte di diverse équipe curanti. Risulta evidente che, quando possibile, il modello integrato è il più completo, poiché i trattamenti effettuati in tal ottica mirano a ridurre i conflitti tra i curanti, a eliminare le difficoltà dei pazienti di dover seguire due diversi programmi terapeutici.un settore di intervento così complesso come quello dei pazienti a doppia diagnosi comporta il coinvolgimento a diverso titolo e con diversa intensità di più di un servizio, aprendo numerosi problemi, con possibili conseguenze negative sul piano etico e gestionale. Un primo problema è quello della titolarità della presa in carico di questi pazienti, questione connessa alla responsabilità dell attuazione di percorsi terapeutico-assistenziali. con le diverse fasi del percorso pensando ad un unico modello di trattamento che valga per tutte le fasi. Ciò premesso, e stante le necessità istituzionali emerge l'esigenza che a livello locale si adotti un Protocollo Operativo fra i Dipartimenti delle Dipendenze e i Dipartimenti di Salute mentale, con l'obiettivo di permettere e facilitare la gestione operativa di quei casi che presentino dal punto di vista delle caratteristiche diagnostiche rilevanti problematiche di ordine psicopatologico associate a comportamenti d'abuso e che quindi a pieno titolo rientrano nella casistica sopradelineata. Il protocollo deve dunque stabilire: - i modi dell'accertamento diagnostico e della collaborazione dei servizi allo stesso; - i tempi e le modalità di definizione dei programmi terapeutici compresa la definizione del servizio referente, del case manager e dell'eventuale stesura dei piani terapeutici per psicofarmaci; - le modalità di gestione dell'urgenza e di situazioni ad essa collegate compresa l'eventuale necessità di degenza ospedaliera; - la metodologia per la stesura e l'applicazione dei programmi riabilitativi residenziali; - le modalità di presa in carico e di verifica dei programmi terapeutici per i pazienti residenti in strutture residenziali e semiresidenziali - le vie di accesso facilitate per le prestazioni dei relativi servizi territoriali; - i livelli di responsabilità all interno dei Dipartimenti Salute Mentale e dei Dipartimenti delle Dipendenze relativamente alle attività sopra elencate; Si rende pertanto opportuno che presso ciascuna Azienda ULSS sia stipulato un protocollo operativo tra i Dipartimenti per le Dipendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale per l'intervento congiunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica. Si rende inoltre opportuno costituire un'apposita Commissione mista composta di funzionari regionali della Sanità e del Sociale ed esperti del settore sia pubblico che privato con il compito di monitorare l'applicazione del suddetto protocollo sulla base degli indicatori, di seguito elencati: presenza entro sei mesi di un protocollo d intesa tra Dipartimento per le Dipendenze e di Psichiatria, con delibera da parte della direzione generale che indichi in modo univoco i riferimenti temporali relativamente ai punti uno, due, tre del protocollo; definizione nel protocollo dei punti 1-7 a pag. 3 del medesimo; presenza di un gruppo di lavoro interdipartimentale per la verifica e l'applicazione del protocollo; presenza documentata di progetti condivisi in una percentuale significativa dei casi esaminati e presi in carico in modo congiunto, e possibilità di quantificare annualmente la consistenza numerica degli stessi; definizione documentata di un accordo per l assistenza ai casi di doppia diagnosi presenti in comunità terapeutiche del territorio di riferimento. 2

3 L Assessore alle Politiche Sociali, Volontariato e Non Profit, Antonio De Poli di concerto con il Vice Presidente - Assessore alle Politiche Sanitarie, Fabio Gava, conclude la propria relazione sottoponendo all approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento. LA GIUNTA REGIONALE - Udito il relatore, Assessore alle Politiche Sociali, Volontariato e Non Profit, Antonio De Poli - di concerto con il Vice Presidente - Assessore alle Politiche Sanitarie, Fabio Gava - incaricato dell'istruzione dell'argomento in oggetto, ai sensi dell'articolo 33, 2 comma dello Statuto, il quale da atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale; - Visti gli atti richiamati in premessa; DELIBERA 1. di considerare la premessa parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; 2. di approvare, per le motivazioni nelle premesse indicate, le indicazioni per la stesura del Protocollo operativo tra i Dipartimenti per le Dipendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale per l'intervento congiunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica, di cui in allegato, che fa parte integrante del presente provvedimento. 3. di stabilire che presso ogni Azienda ULSS sia stipulato un protocollo operativo tra Dipartimenti per le Dipendenze e i Dipartimenti di Salute Mentale delle Aziende UlSS del Veneto per l'intervento congiunto in caso di pazienti con doppia diagnosi psichiatrica, secondo le indicazioni di cui in allegato 4. di demandare alle competenti Direzioni regionali (Direzione per i Servizi Sociali e Direzione Piani e Programmi Socio-Sanitari) la costituzione di una commissione mista per il monitoraggio dell'applicazione del protocollo in oggetto sulla base degli indicatori riportati in premessa. Sottoposto a votazione il provvedimento risulta approvato con voti unanimi e palesi. IL SEGRETARIO Dott. Antonio Menetto IL PRESIDENTE On. Dott. Giancarlo Galan 3

4 ALLEGATO INDICAZIONI PER LA STESURA DI UN PROTOCOLLO OPERATIVO PER L'INTERVENTO CONGIUNTO IN CASO DI PAZIENTI CON DOPPIA DIAGNOSI PSICHIATRICA Il termine doppia diagnosi è stato di fatto adottato per indicare la condizione di molti tossicodipendenti e alcoldipendenti che presentano anche un altro disturbo psichiatrico. La semplice coesistenza dei due disturbi, però, non necessariamente è rappresentativa di un bisogno di doppia assistenza e/o presa in carico da parte dei due servizi. Nell ambito dei servizi per le tossicodipendenze, infatti, non tutti i pazienti che presentano oltre alla patologia da dipendenza anche un sintomo psicopatologico vanno considerati pazienti a doppia diagnosi, altrimenti vista la frequenza in questa popolazione di sintomi d ansia, oscillazioni del tono dell umore o episodi di apatia e rallentamento psicomotorio, tutti, o quasi, i pazienti tossicodipendenti e alcolisti sarebbero casi con doppia diagnosi. Le stesse considerazioni valgono nel campo dei servizi di salute mentale, dove è altissima la percentuale tra i pazienti che sono utenti del C.S.M. l utilizzo saltuario o addirittura pregresso di sostanze d abuso. E, quindi, chiaro che il ricorso improprio ed eccessivo al termine doppia diagnosi rischia di essere a livello operativo confondente ed inutile, se non in alcuni casi addirittura dannoso. Ricordiamo che il termine doppia diagnosi è stato coniato anni fa dalla psichiatria statunitense (De Leon 1989, Solomon 1996) per indicare la coesistenza di un grave disturbo mentale (soprattutto di tipo psicotico) e di un disturbo da abuso/dipendenza da sostanze, mentre in Italia, solo molto più di recente, è stata posta una certa attenzione a tale evenienza clinica. Vogliamo qui solo accennare ai numerosi studi di carattere epidemiologico che sono stati fatti, soprattutto nei paesi anglosassoni, per dare una dimensione e cercare di conoscere questa tipologia di pazienti. Uno studio di Vukov (1995) ha evidenziato che il 41-43% dei tossicodipendenti soffre di Disturbi della personalità. Fra i consumatori di eroina il 32% presenta Distimia mentre il 59% soffre di Disturbi Antisociali. In un altro studio (Brooner R.), condotto su un campione di 716 soggetti, si è rilevata comorbidità psichiatrica nel 47% dei pazienti (per la precisione nel 47% delle femmine e nel 48% dei maschi): le diagnosi più frequenti sono state il disturbo di personalità antisociale nel 25,1% dei casi, e la depressione maggiore nel 15,8%. Le sostanze più frequentemente utilizzate erano la cocaina e l eroina. I risultati degli studi del gruppo di Rounsaville e Kosten (1982) mostrano come l 87 % dei consumatori d eroina soddisfi i criteri per diversi disturbi mentali. Hambrecht e Hafner (1996) hanno approfondito le relazioni tra abuso di sostanze e schizofrenia. Secondo questi autori fino al 60 % dei pazienti schizofrenici cronici sono segnalati per abusi di alcool o di droghe. 4

5 Le indagini epidemiologiche sui problemi dell abuso/dipendenza da sostanze nei pazienti affetti da disturbi psichiatrici in generale - e da disturbi psicotici in particolare - segnalano la rilevanza del fenomeno soprattutto per quanto riguarda la frequenza dell impiego: vi è una certa discordanza tra gli autori nel descrivere come fascia tra il 15 e il 60 % del totale dei pazienti psichiatrici che giungono in contatto con i servizi più specificatamente tra il 20 e il 25% dei pazienti schizofrenici dichiari l avvenuto impiego, o l utilizzo recente, di sostanze psicoattive. In particolare, uno studio epidemiologico condotto negli USA dal National Institute of Mental Health (NIMH) (1990) ha rilevato concentrando la propria attenzione su soggetti con diagnosi lifetime di schizofrenia o di disturbo schizofreniforme che tra costoro la prevalenza di comorbidità con una diagnosi di dipendenza da sostanze si segnala fino al 47% dei casi, con una percentuale maggiore a carico dell alcool (33.7%) e minore per tutte le altre sostanze associate in gruppo (13.3%), (ricordiamo che nella popolazione generale la prevalenza per abuso/dipendenza da sostanze è compresa tra il 15 e il 18%). Una indagine condotta dai Servizi Sociali della Regione Veneto presso I SERT avrebbe confermato, nella sostanza con ovvia approssimazione questi dati identificando una percentuale intorno al 20-30% fra gli utenti dei SERT che viene ritenuta abbisognevole di assistenza psichiatrica specialistica. I casi con doppia diagnosi stanno in mezzo tra i Servizi per le tossicodipendenze, i Servizi per la salute mentale e i Servizi del privato sociale e/o del volontariato. Sulla base delle esperienze fatte finora con questi casi è possibile distinguere tre diversi modelli di trattamento: Secondo il modello sequenziale viene trattato prima il disturbo più acuto o più grave, rimandando ad un momento successivo il trattamento del disturbo meno eclatante. In questo caso di solito le équipe curanti sono diverse e, di conseguenza, si può creare il problema dello scarico o del rimpallo del paziente; Secondo il modello parallelo le due distinte équipe curanti (delle Tossicodipendenze e della Salute mentale) operano due contemporanee prese in carico, instaurano due trattamenti diversi e separati, focalizzati sui disturbi dei rispettivi campi di competenza. In questo caso nascono frequentemente problemi legati alla non comunicazione tra le due équipe curanti e alla loro diversa formazione, di modo che la divaricazione dei trattamenti può essere confondente per il paziente; Secondo il modello integrato la presa in carico dei casi con doppia diagnosi viene fatta da un unica équipe specializzata in questo settore, competente nel trattamento sia dei disturbi da dipendenza che dei disturbi mentali. In questo caso il paziente riceve una spiegazione coerente della sua malattia ed una prescrizione terapeutica coerente piuttosto che un insieme contraddittorio di messaggi da parte di diverse équipe curanti. Risulta evidente che, quando possibile, il modello integrato è il più completo, poiché i trattamenti effettuati in tal ottica mirano a ridurre i conflitti tra i curanti, a eliminare le difficoltà dei pazienti di dover seguire due diversi programmi terapeutici e sentire messaggi potenzialmente contrastanti e a rimuovere barriere di vario genere (anche finanziario) per accedere al trattamento e permanere nello stesso (Minkoff 1989). 5

6 Un settore di intervento così complesso come quello dei pazienti a doppia diagnosi comporta il coinvolgimento a diverso titolo e con diversa intensità di più di un servizio, aprendo numerosi problemi, gravidi di possibili conseguenze negative sul piano etico e gestionale. Un primo problema è quello della titolarità della presa in carico di questi pazienti, questione connessa alla responsabilità dell attuazione di percorsi terapeutico-assistenziali. Un altro problema ha a che fare con le diverse fasi del percorso terapeutico assistenziale: è possibile pensare ad un unico modello di trattamento che valga per tutte le fasi oppure possono essere adottati modelli diversi? Un ultimo punto di discussione è quello del trattamento residenziale, ovvero sulla scelta della Comunità terapeutica dove svolgere il programma. Date queste premesse e queste necessità istituzionali il protocollo operativo fra i dipartimenti delle Dipendenze e di Salute mentale ha l'obbiettivo di permettere e facilitare la gestione operativa di quei casi che presentino dal punto delle caratteristiche diagnostiche rilevanti problematiche di ordine psicopatologico associate a comportamenti d'abuso e che quindi a pieno titolo rientrano nella casistica sopradelineata Il protocollo deve dunque stabilire: 1. i modi dell'accertamento diagnostico e della collaborazione dei servizi allo stesso 2. i tempi e le modalità di definizione dei programmi terapeutici compresa la definizione del servizio referente, del case manager e dell eventuale stesura dei piani terapeutici per psicofarmaci 3. le modalità di gestione dell'urgenza e di situazioni ad essa collegate compresa l'eventuale necessità di degenza Ospedaliera 4. La metodologia per la stesura e l'applicazione dei programmi riabilitativi residenziali. 5. Le modalità di presa in carico e di verifica dei programmi terapeutici per i pazienti residenti in strutture residenziali e semiresidenziali 6. Le vie di accesso facilitate per le prestazioni dei relativi servizi territoriali 7. I livelli di responsabilità all interno dei DSM e dei Dipartimenti delle dipendenze sulle attività sopra elencate Gli ospiti delle C.T. sono di competenza per gli aspetti assistenziali ordinari dei Dipartimenti del territorio nei quali si trovano mentre restano per le competenze degli aspetti di programmazione terapeutico riabilitativa e di verifica dei programmi di riferimento dei Dipartimenti invianti. L'erogazione dell'assistenza ordinaria ( che include sostanzialmente l intervento in condizione di emergenza, eventuali visite di controllo e tutto ciò che attiene alla ordinaria gestione del paziente) comporta un carico di lavoro, nel caso di pazienti extra Ulss per i Dipartimenti collocati nella sede della CT e quindi necessita dell identificazione di specifiche fonti di finanziamento. In ogni caso tale erogazione può avvenire solo a condizione vi sia stata da parte dei Dipartimenti competenti del territorio della CT: valutazione all'ingresso delle psicopatologie 6

7 intesa con i Dipartimenti invianti sulla adeguatezza dei programmi terapeutico-riabilitativi. Stesura di una convenzione/intesa fra la Comunità Terapeutica, il D.S.M. e il Dipartimento Dipendenze che definisca tempi e modi dell'erogazione dell'assistenza e relative responsabilità terapeutiche. Gli indicatori per la valutazione dello stato di attuazione del presente protocollo sono i seguenti: 1. presenza entro 6 mesi di un protocollo d intesa tra Dipartimento per le Dipendenze e di Psichiatria, con delibera da parte della direzione generale che indichi in modo univoco i riferimenti temporali relativamente ai punti 1, 2, definizione nel protocollo dei punti 1-7 a pag. 3 del medesimo, 3. presenza di un gruppo di lavoro interdipartimentale per la verifica e l'applicazione del protocollo 4. presenza documentata di progetti condivisi in una percentuale significativa dei casi esaminati e presi in carico in modo congiunto, e possibilità di quantificare annualmente la consistenza numerica dei casi presi in carico in modo congiunto 5. definizione documentata di un accordo per l assistenza ai casi di doppia diagnosi presenti in comunità terapeutiche del territorio di riferimento 6. istituzione di un gruppo di lavoro regionale per la verifica sull applicazione delle linee guida. 7