FAC-SIMILE Allegato 1 da redigere su carta intestata della Società

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1 FAC-SIMILE Allegato 1 da redigere su carta intestata della Società Spett.le Istituto Superiore di Sanità Ufficio III-R.E. (Contratti, Servizi e Spese in Economia e Contratti all Estero) Viale Regina Elena, Roma OGGETTO: ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L ISCRIZIONE NEL NUOVO ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. VALIDITÀ BIENNALE CON DECORRENZA DAL 01/01/2017 E SCADENZA IN DATA 31/12/2018 Presentata dall Impresa/Società Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) dell Impresa/Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax PEC Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE di: Essere iscritta all Albo Fornitori dell'istituto Superiore di Sanità per il periodo di validità dello stesso 01/01/ /12/2018, nelle categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II). 1

2 e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Referente per l iscrizione all Albo Fornitori dell ISS Nome e Cognome che intende ricevere le comunicazioni concernenti l iscrizione all Albo Fornitori ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo indirizzo Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) O SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) attestanti: 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio), e dei rispettivi direttori tecnici di ciascuna tipologia di impresa/società/consorzio indicati al precedente punto 1, nonché di uno o entrambi dei due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria (società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della Istanza per l iscrizione all Albo Fornitori dell ISS, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito fac-simile Allegato 1-bis 2

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4 2) DIRETTORI TECNICI di ciascuna tipologia di impresa/società/consorzio indicati al precedente punto 1 (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della Istanza per l iscrizione all Albo Fornitori dell ISS, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito fac-simile 1-bis Durata dell incarico: Durata dell incarico: Durata dell incarico: 4

5 Durata dell incarico: 3) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio), e dei rispettivi direttori tecnici di ciascuna tipologia di impresa/società/consorzio indicati al precedente punto 1, nonché di uno o entrambi dei due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria (società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice), CESSATI DALLA CARICA nell anno antecedente la data di pubblicazione dell Avviso di costituzione dell elenco (art. 80 comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016) (indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Nome e Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Carica sociale Data cessazione dall incarico: Nome e Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Carica sociale Data cessazione dall incarico: Nome e Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Carica sociale Data cessazione dall incarico: 5

6 Nome e Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Carica sociale Data cessazione dall incarico: 4) SENTENZE DI CONDANNA (ART. 80, COMMA 1 DEL D.Lgs. n. 50/2016) che nei propri confronti non sussiste la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; OVVERO, SE PRESENTI CONDANNE di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. 6

7 nell anno e di aver (indicare se patteggiato, depenalizzato, intervenuta riabilitazione, estinto, revoca della condanna). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante sia ricorso al patteggiamento, per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima. 4.1) SOGGETTI DI CUI ALL ART. 80, COMMA 3 DEL D.LGS. N. 50/2016 ATTENZIONE: la dichiarazione relativa alle fattispecie di cui all art. 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016 dovrà essere resa direttamente dai soggetti indicati ai precedenti punti 1) e 2) utilizzando l apposito facsimile Allegato 1-bis. In caso di loro impossibilità il titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società potrà presentare la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei seguenti soggetti (indicati ai precedenti punti 1) e 2) non sussiste la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 7

8 f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; OVVERO, SE PRESENTI CONDANNE che il soggetto, ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, depenalizzato, intervenuta riabilitazione, estinto, revoca della condanna). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante sia ricorso al patteggiamento, per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima. 4.2) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA DI CUI ALL ART. 80, COMMA 3 DEL D.LGS. N. 50/2016 ATTENZIONE: la dichiarazione relativa alle fattispecie di cui all art. 80, comma 1, del D.Lgs. 50/2016 dovrà essere resa direttamente dai soggetti indicati al precedente punto 3) utilizzando l apposito facsimile Allegato 1-bis. Nel caso di loro impossibilità, il titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società potrà presentare la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei seguenti soggetti (indicati al precedente punto 3) non sussiste la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla 8

9 partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; OVVERO, SE PRESENTI CONDANNE che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, depenalizzato, intervenuta riabilitazione, estinto, revoca della condanna). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante sia ricorso al patteggiamento, per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima. 5) che nei propri confronti non sussistono - ai sensi dell ART. 80, COMMA 2 DEL D.LGS. N. 50/ cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo D.Lgs. n. 159/2011; 6.a) PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE (ART. 80, COMMA 4 DEL D.Lgs. n. 50/2016) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6; 9

10 ovvero di aver ottemperato ai propri obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte dovute, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l'impegno sono stati formalizzati alla data di presentazione della Istanza di Iscrizione all Albo Fornitori dell ISS; Dichiara, inoltre, che l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate cui rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: Ufficio indirizzo CAP Città PEC Tel. N O T E 6.b) PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI (ART. 80, COMMA 4 DEL D.Lgs. n. 50/2016) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6; ovvero di aver ottemperato ai propri obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, e che il pagamento o l'impegno sono stati formalizzati alla data di presentazione della Istanza di Iscrizione all Albo Fornitori dell ISS; 7) che, relativamente alle cause di esclusione di cui ALL ART. 80, COMMA 5 del D.Lgs. n. 50/2016, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, dichiara quanto segue: 7.a) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, dimostrabile con qualunque mezzo adeguato da parte della Stazione appaltante; 7.b) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall art. 110 del D.Lgs. n. 163/2016; (oppure in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, oppure domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (c.d. concordato in bianco) e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di.... con autorizzazione n... del ; 10

11 oppure di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di.. del. ; 7.c) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, così come descritti all art. 80, comma 5, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016, dimostrabile con qualunque mezzo adeguato da parte della Stazione appaltante; 7.d) che la propria l Iscrizione all Albo Fornitori dell ISS non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del Codice, non diversamente risolvibile; 7.e) che non sussiste una distorsione della concorrenza derivante da un precedente proprio coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 non possa essere risolta con misure meno intrusive; 7.f) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 ovvero altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81; che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell impresa concorrente destinataria dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego); che nei propri confronti non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del D.L. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231); 7.g) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; 7.h) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla pubblicazione dell Avviso per l Iscrizione all Albo Fornitori dell ISS, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno; 7.i) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/3/1999 n.68) poiché: 11

12 ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/99 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; ovvero non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio che, ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/1999, l Ufficio competente a cui rivolgersi è il seguente: Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città PEC Tel. N O T E 7.l) che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all'autorità giudiziaria; ovvero che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e pur non avendo denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, tuttavia ricorrono i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 7.m) di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale 8) ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che l impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulta coerente la categoria merceologia per cui richiede l Iscrizione all Albo Fornitori dell ISS. OVVERO che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto) 12

13 OVVERO di essere iscritta in analogo registro dello Stato di appartenenza. A tale fine specifica: a) Stato di appartenenza: ; b) Indicazione dei dati di iscrizione e della denominazione del Registro: che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di:. (ovvero al competente Albo o analogo registro dello Stato di appartenenza) per le seguenti attività:.. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione. data di iscrizione.... durata della ditta/data termine.... forma giuridica..... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):

14 B) ULTERIORI DICHIARAZIONI: 9) di adempiere, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 10) di avere preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nell Avviso e nel presente Disciplinare; 11) di avere preso visione ed accettato l informativa di cui al D.Lgs. n.196/2003 (Allegato 3), e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. C) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA (Art. 3, punto 2B.1, 2.B.2 e 2.B.3 del Disciplinare) 1) ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE/SERVIZI, ANALOGHI A QUELLI OGGETTO DELLA CATEGORIA/E MERCEOLOGICHE PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE, PRESTATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI ( ) Descrizione della fornitura/servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax 14

15 Descrizione della fornitura/servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione della fornitura/servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax 15

16 Descrizione della fornitura/servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione della fornitura/servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax 2) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; 3) di essere esclusivista, rivenditore autorizzato, produttore, altro, relativamente alla categorie merceologiche di cui viene richiesta l iscrizione all Albo Fornitori; 16

17 Il sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA, TIMBRO DELLA IMPRESA/SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ PROCURATORE N.B: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.B: Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 17

18 Fac-simile Allegato 1bis (Impresa singola/società) Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari della Istanza per l iscrizione all Albo Fornitori dell ISS: a) titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio), e dei rispettivi direttori tecnici di ciascuna tipologia di impresa/società/consorzio indicati al precedente punto 1, nonché di uno o entrambi dei due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria (società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice) b) i soggetti di cui sopra, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di presentazione della Istanza per l iscrizione all Albo Fornitori dell ISS c) Direttore Tecnico. OGGETTO: ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L ISCRIZIONE NEL NUOVO ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. VALIDITÀ BIENNALE CON DECORRENZA DAL 01/01/2017 E SCADENZA IN DATA 31/12/2018 Il/la sottoscritto/a Nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società (denominazione e ragione sociale) DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità SENTENZE DI CONDANNA (ART. 80, COMMA 1 DEL D.Lgs. n. 50/2016) che nei propri confronti non sussiste la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: 18

19 a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; OVVERO, SE PRESENTI CONDANNE di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, depenalizzato, intervenuta riabilitazione, estinto, revoca della condanna). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante sia ricorso al patteggiamento, per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima. DATA, FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 19