MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI GENERALI DEL CONCORRENTE

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1 COMUNE DI AOSTA Area T2, via Parigi, Aosta Tel Fax Marca da bollo da euro 16,00 CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE PER L ESECUZIONE DEL RILIEVO TOPOGRAFICO DELLA RETE DI FOGNATURA COMUNALE COMPRESA TRA REG. CHAMPAILLER E VIA DELLE BETULLE NEL COMUNE DI AOSTA, DI MISURE DI PORTATA E DEL RELATIVO CALCOLO IDRAULICO. [CUP NON NECESSARIO CIG Z841BAA3FF] MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI GENERALI DEL CONCORRENTE La presente dichiarazione deve essere resa: Dal singolo libero professionista AVVERTENZE Da ogni socio se si tratta di società di professionisti Da tutti i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (qualora la Società non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale). Ciascun sottoscrittore deve allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità o altro documento di riconoscimento equipollente. ATTENZIONE Il presente Modello può essere eventualmente fornito dalla stazione appaltante appositamente in Word ai fini della sua compilazione e successiva stampa da parte dei soggetti di cui sopra. IL SOTTOSCRITTO/A (nome cognome) nato a... il.... residente nel Comune di.. Provincia.. Stato.. Via/Piazza

2 nella mia qualità di partecipante): (barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del libero professionista libero professionista in studio associato legale rappresentante di società di professionisti legale rappresentante di società di ingegneria legale rappresentante del consorzio mandatario di raggruppamento temporaneo composto da (indicare tutti i componenti): con sede in.. con numero fax:.... con numero tel:. con indirizzo PEC:... codice fiscale... partita I.V.A.... CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla procedura di gara per il conferimento di un incarico professionale per l esecuzione del rilievo topografico della rete di fognatura comunale compresa tra Reg. Champailler e Via delle Betulle nel Comune di Aosta, di misure di portata e del relativo calcolo idraulico. Consapevole delle responsabilità penali e delle relative sanzioni, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, nonché consapevole degli effetti amministrativi ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 1. Di essere in possesso del titolo di studio.. conseguito presso. in data...

3 2. Di essere abilitato all esercizio della professione di Ingegnere in possesso di laurea magistrale e iscritto al relativo Albo... Numero iscrizione... Data Iscrizione (da compilare SOLO nel caso di studio associato, società, consorzi) Che lo studio associato/società/consorzio è costituito/a in conformità alla normativa vigente ed è composto/a dai seguenti soci, amministratori, soci accomandatari, legali rappresentanti, procuratori, eventuali direttori tecnici e altri soggetti muniti di potere di rappresentanza: Cognome e nome Nato a In data Ordine Professionale Prov. Numero Iscrizione Carica Sociale 4. Di essere in possesso dei requisiti di carattere generale desumibili dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016, ovvero: Di non aver riportato, condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416 bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416 bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309,dall articolo 291 quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319 ter, 319 quater, 320, 321, 322, 322 bis, 346 bis, 353, 353 bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all articolo 2635 del codice civile; c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e

4 di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; e) delitti di cui agli articoli 648 bis, 648 ter e 648 ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; (oppure) di aver subito le sotto elencate condanne (NB: compilare per ogni condanna): (N.B. Devono essere dichiarati tutti i provvedimenti esistenti, compresi quelli che godono del beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziale, e indipendentemente dall incidenza del reato sulla moralità professionale, in quanto trattasi di valutazione di competenza della stazione appaltante. Si richiama l attenzione delle ditte a non produrre false dichiarazioni alla Pubblica Amministrazione) 1) (indicare se trattasi di): sentenza di condanna passata in giudicato decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta (art. 444 c.p.p.) emessa in data.. per violazione della normativa (indicare gli estremi della norma violata). in materia di. e che (compilare se del caso): è stata concessa la riabilitazione ha il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) il reato è estinto ai sensi dell art. 445 del c.p.p. 2) (indicare se trattasi di): sentenza di condanna passata in giudicato decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta (art. 444 c.p.p.) emessa in data...

5 per violazione della normativa (indicare gli estremi della norma violata)..... in materia di. e che (compilare se del caso): è stata concessa la riabilitazione ha il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) il reato è estinto ai sensi dell art. 445 del c.p.p. Di non avere a proprio carico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro; Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; Di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. (L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa); Che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152,

6 convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; Di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; Che (SOLO per le Società): nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie oppure che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, sono i seguenti:. e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; oppure nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata..

7 (per ogni nominativo indicare ruolo, luogo e data di nascita) DICHIARA INOLTRE (SOLO per raggruppamenti temporanei) Che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a., qualificato quale soggetto mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti; Di aver preso visione di tutta la documentazione di gara; Di aver eseguito, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, i seguenti servizi analoghi a quelli oggetto della gara (rilievi, misure e modellazioni e relazione tecnica): OGGETTO DEL SERVIZIO COMMITTENTE IMPORTO PERIODO DI ESECUZIONE INIZIO LAVORI FINE LAVORI

8 TOTALE EURO N.B.: Si rammenta che l'importo totale dei servizi riconducibili alla categoria richiesta nel bando, eseguiti direttamente nel triennio antecedente, non deve essere inferiore all'importo posto a base di gara e cioè non inferiore a Euro ,92 (IVA 22% e Oneri previdenziali 4% esclusi). Ai sensi dell art. 105 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i. il concorrente dichiara che: Non intende affidare servizi in subappalto oppure Intende subappaltare i seguenti servizi e relative percentuali: di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza connessa con l espletamento della gara. Data e luogo.. Firma del dichiarante in originale.. N.B.: ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DI CHI SOTTOSCRIVE