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1 Spazio per il protocollo AL COMUNE DI PENNA IN TEVERINA SERVIZIO GESTIONE COMMERCIO codice ISTAT OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività ricettiva di ALBERGO Art. 52 L.R. 27/12/2006 n. 18, come sostituito dall Art. 19 della L.R. 16/02/2010 N Art. 19 L. 241/90 come modificato ed integrato dall Art. 49 della L. cognome originale più n. 2 copie in carta semplice Il/La sottoscritto/a nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. M F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono e- mail pec in qualità di titolare dell impresa individuale codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese in qualità di legale rappresentante della società denominazione sociale codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese SEGNALA L inizio attività ricettiva di: ALBERGO MOTEL

2 ALBERGO RESIDENZIALE VILLAGGIO ALBERGO la variazione in relazione all autorizzazione n. del, alla D.I.A./S.C.I.A. prot. n. del, di uno degli elementi previsti dall Art. 52 comma 2 della L.R. 18/2006 ( ) la cessazione in relazione all autorizzazione n. del, alla D.I.A./S.C.I.A. prot. n. del dalla data del DICHIARA che La denominazione dell attività ricettiva è nel rispetto di quanto previsto dall Art. 51 della L.R. n. 18/06. La struttura è sita in, Via n La struttura ricettiva è in possesso di tutti i requisiti di cui alle tabelle A) ed N), parti integranti della Legge Regionale n. 18/06 così come modificate con deliberazione della Giunta Regionale n. 220 del 15/02/2010 pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione Umbria - n. 11 Serie Generale del 10/03/2010 per essere classificata a: (barrare la casella corrispondente) 1 STELLA 2 STELLE 3 STELLE 4 STELLE 5 STELLE 5 STELLE LUSSO la struttura è in possesso di tutti i requisiti in materia di sicurezza, igiene e sanità, urbanistica ed edilizia e rispetta quanto previsto dalla vigente normativa, anche per quanto attiene alla prevenzione incendi, all inquinamento acustico e all abbattimento delle barriere architettoniche, così come si evince dalla documentazione in mio possesso; la struttura presenta la seguente capacità ricettiva (capacità ricettiva minima: 7 unità abitative): CAMERE/ APPARTAMENTI POSTI LETTO N. N. (per diversamente abili) N. N. (per diversamente abili) CAMERE SINGOLE CON BAGNO CAMERE DOPPIE CON BAGNO CAMERE TRIPLE CON BAGNO (solo per gli esercizi alberghieri classificati a 1,2,3, stelle)

3 SUITE (esclusi gli alberghi residenziali) APPARTAMENTI (solo alberghi residenziali villaggi albergo) TOTALE TOTALE UNITA ABITATIVE TOTALE POSTI LETTO BAGNI COMUNI Il periodo di apertura dell esercizio, nel rispetto di quanto previsto dall Art. 50 della L.R. n. 18/06 è: (barrare la casella corrispondente) ANNUALE STAGIONALE dal al e dal al dal al e dal al Nel rispetto di quanto previsto dall Art. 28 della L.R. n. 18/06, il Sig. nato a il C.F. svolge la funzione di Direttore d Albergo. (solo per gli esercizi alberghieri classificati a tre stelle, quattro stelle, cinque stelle o cinque stelle lusso) Dichiara altresì di aver stipulato, ai sensi dell Art. 52, comma 2, lettera c) della L.R. n. 18/06, polizza assicurativa di responsabilità civile nei confronti del cliente e si impegna a comunicarne annualmente il rinnovo ESTREMI POLIZZA SCADENZA POLIZZA Ai fini di cui sopra, il/la sottoscritto/a, sotto la propria personale responsabilità, D I C H I A R A inoltre - di avere la disponibilità dell immobile dove avrà sede l'attività, a titolo di: a) proprietà; b) locazione (proprietario/a dei locali è ); c) ; - di essere in possesso dei requisiti soggettivi prescritti dalla legge per lo svolgimento dell attività; - che la dipendenza è in possesso dei requisiti minimi obbligatori di cui all Art. 27 della L.R. 27/12/2006 n. 18 (TAB. A) per essere classificata a stelle; - che la Ditta richiedente è iscritta nel Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. in data ); Il/La sottoscritt è consapevole

4 che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall Art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall Art. 19, comma 6, L. 241/90 e ss.mm.ii., nonché di quanto previsto dall Art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000; che la mancanza delle autocertificazioni, delle attestazioni e delle asseverazioni normativamente richieste comporta l inefficacia della presente segnalazione. ALLEGA ALLA PRESENTE: (le copie devono essere rese conformi ai sensi dell art. 19 e 19 bis del D.P.R. 445/2000) 1 - relazione tecnica descrittiva a cura del responsabile del progetto; - dichiarazione dell attrezzatura corredata della tabella dei requisiti e dei prezzi, debitamente compilata e firmata; - copia polizza assicurativa per rischi di responsabilità civile nei confronti del cliente; - fotocopia documento identità; - copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari); - planimetria dell immobile, firmata da tecnico abilitato, con riferimento ai dati relativi al titolo abilitativo urbanistico edilizio e con l indicazione dell uso cui sono destinati i vari locali; - atto costitutivo in copia autenticata (per le Società); - idonea documentazione attestante la disponibilità dei locali; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto/a dichiara che i documenti allegati in copia sono conformi agli originali in suo possesso 1 Art. 19 del DPR 445/200 Modalità alternative all'autenticazione di copie La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. Art. 19-bis del DPR 445/2000 Disposizioni concernenti la dichiarazione sostitutiva La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, di cui all'articolo 19, che attesta la conformità all'originale di una copia di un atto o di un documento rilasciato o conservato da una pubblica amministrazione, di un titolo di studio o di servizio e di un documento fiscale che deve obbligatoriamente essere conservato dai privati, può essere apposta in calce alla copia stessa. Il sottoscritto inoltre fornisce, unitamente alla presente segnalazione le seguenti attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati, nonché l ulteriore seguente documentazione relativamente a: Requisiti strutturali igienico edilizi ed urbanistici: - che la struttura destinata all esercizio dell attività ricettiva di albergo possiede i requisiti strutturali, urbanistico - edilizi, previsti dalla vigente normativa e la destinazione d uso turistico-ricettiva conformemente a quanto indicato negli strumenti urbanistici vigenti: (indicare gli estremi dei titoli edilizi posseduti) permesso a costruire concessione. autorizzazione. denuncia inizio attività. attestazione di conformità e certificato di agibilità.... Requisiti igienico sanitari: - nell esercizio dell attività ricettiva: non è prevista l attività di preparazione e/o somministrazione di alimenti e bevande, è prevista l attività di preparazione e/o somministrazione di alimenti e bevande, - si inoltra, unitamente alla presente, apposita notifica igienico-sanitaria ai sensi del Regolamento CE n. 852/2004 sull igiene dei prodotti alimentari e del regolamento CE n. 853/2004: (indicare gli estremi della notifica presentata)

5 dichiarazione inizio attività... (data ed ente a cui è avvenuta la presentazione... Impianti installati: - che gli impianti installati nei locali di cui trattasi sono stati realizzati secondo la regola d arte, in conformità alla normativa vigente, per i quali è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto dell Art. 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37; (tenere a disposizione degli organi di controllo le dichiarazioni di conformità alla regola d arte possedute) Emissioni in atmosfera: - che nell esercizio dell attività ricettiva: non si producono emissioni in atmosfera, le emissioni in atmosfera prodotte possono essere considerate emissioni scarsamente rilevanti agli effetti dell inquinamento atmosferico, ai sensi dell Art. 272, commi 1 e 5 del D. Lgs. n. 152/2006; (tenere a disposizione degli organi di controllo la comunicazione suddetta) Impatto acustico: Si allega documentazione relativa alla previsione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato (in caso di emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale), Si allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà di cui all articolo 8, comma 5, della legge 26 ottobre 1995 n. 447(in caso si utilizzino impianti di diffusione sonora ovvero si svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali e non vengano superati i limiti di emissione di rumore stabiliti per la zona interessata dal documento di classificazione acustica del Comune). Prevenzione incendi: Dichiara: - di rispettare quanto disposto in materia di prevenzione incendi dal D.M. 9/4/1994 ed in particolare: che le strutture orizzontali e verticali hanno resistenza al fuoco non inferiore a REI 30; - di assicurare, per ogni eventuale caso di emergenza il sicuro esodo degli occupanti e di osservare quanto disposto ai punti 11.2 Estintori, 13 Segnaletica di sicurezza, 14 Gestione della sicurezza e 17 Istruzioni di sicurezza del D.M. 9/4/1994 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la costruzione e l esercizio delle attività ricettive turistico-alberghiere ; - di essere in possesso/aver presentato richiesta di C.P.I. certificato di prevenzione incendi, di cui all elenco delle attività soggette ai sensi dell Allegato I al D.P.R. 151/2011; (per le strutture con più di 25 posti letto indicare gli estremi del C.P.I. ovvero della D.I.A., ai sensi del D.P.R. 151/2011). Data Firma AVVERTENZE: Il titolare dell esercizio ricettivo alberghiero e tenuto a: contestualmente alla S.C.I.A., allegare modello, debitamente compilato e sottoscritto per la dichiarazione delle attrezzature e delle tariffe ai fini del rilascio dei cartellini dei prezzi di ciascuna unità abitativa da parte del competente Servizio Turistico del Comune ; comunicare gli alloggiati all Autorità di Pubblica Sicurezza, come previsto dalla normativa vigente; evidenziare all esterno della struttura, accanto alla propria tipologia e denominazione, il numero delle stelle corrispondenti alla classifica;

6 esporre, in conformità ai dati contenuti nella comunicazione annuale dei prezzi, la tabella indicante il prezzo del servizio nei locali adibiti all esercizio delle attività ed i cartellini dei prezzi in ciascuna unità abitativa; presentare al Servizio Turistico del Comune, entro il 1 Ottobre di ogni anno, la comunicazione dei prezzi decorrenti dal 1 Gennaio dell anno successivo; denunciare al Servizio Turistico Comunale competente, con cadenza mensile, entro i primi 5 giorni del mese successivo a quello di riferimento, mediante trasmissione su apposito modello ISTAT, l arrivo e la presenza di ciascun ospite (Deliberazione Giunta Regionale n. 308 del 16/03/2009), nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione e trattamento dei dati personali; LA PRESENTE SEGNALAZIONE PUO ESSERE INVIATA A MEZZO RACCOMANDATA A.R. O INVIATA PER POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA ALL INDIRIZZO comune.pennainteverina@postacert.umbria.it (in caso di presentazione a mezzo PEC, la documentazione allegata dovrà essere redatta in formato PdF o altro formato conforme alla normativa vigente) OPPURE CONSEGNATA ALL'UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE IN NUMERO DI 3 COPIE, UN ORIGINALE E N. 2 COPIE PER L INTERESSATO, DELLE QUALI UNA, MUNITA DI TIMBRO DATARIO APPOSTO DAL COMUNE, DEVE ESSERE TRATTENUTA ED ESIBITA A RICHIESTA DEGLI ORGANI DI CONTROLLO E LA SECONDA PRESENTATA AL REGISTRO IMPRESE DELLA C.C.I.A.A. AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE AI SENSI DELL ART. 19, COMMA 3, DELLA LEGGE N. 241/90 E SS.MM.II., IL COMUNE VERIFICHERA D UFFICIO CON LE MODALITA E NELLE FORME DI LEGGE, LA SUSSISTENZA DEI PRESUPPOSTI E DEI REQUISITI DI LEGGE RICHIESTI, IN MANCANZA DEI QUALI DISPORRA, SE DEL CASO, IL DIVIETO DI PROSECUZIONE DELL ATTIVITA E LA RIMOZIONE DEI SUOI EFFETTI. INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 (PRIVACY) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati soprariportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

7 AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E REQUISITI MORALI (D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3) Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall Art. 16, comma 6, della L. 241/90 e ss.mm.ii. e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall Art. 16, comma 6, della L. 241/90 e ss.mm.ii. e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune

8 Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dal Art. 16, comma 6, della L. 241/90 e ss.mm.ii. e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall Art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dal Art. 16, comma 6, della L. 241/90 e ss.mm.ii. e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento