CABARA INSURANCE BROKER srl QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO

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1 AUTO / NATANTI CABARA INSURANCE BROKER srl QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Gentile Cliente, Le chiediamo cortesemente di dedicarci alcuni minuti del Suo tempo per rispondere ad alcune domande, indispensabili per identificare la soluzione assicurativa che più di tutte riesca a soddisfare le Sue esigenze di sicurezza. Solo grazie alla Sua preziosa collaborazione riusciremo nel comune intento di poterle offrire le garanzie più adeguate, quelle in grado di rispondere efficacemente all evento dannoso, qualora dovesse verificarsi. Ci preme inoltre evidenziarle come tutti i quesiti che Le vengono posti - inclusi quelli relativi alla Sua attività, alla Sua persona o al Suo nucleo familiare - siano rilevanti per quanto sopra illustrato; la mancata risposta anche ad uno solo di essi potrebbe poi rendere difficoltoso valutare la reale conformità della soluzione proposta. La ringraziamo per la collaborazione. A Informazioni anagrafiche A1- Generalità del Dichiarante Cognome nome Residenza Indirizzo e n Città CAP Prov. ( ) A2- Le necessità assicurative sono per : Veicoli / Natanti A3 - Dati anagrafici del Cliente di polizza 1. Qual è relazione tra il Cliente e il Dichiarante Il Cliente è anche il Dichiarante Rappresentante legale Non risponde 2. Il contratto che il Cliente intende stipulare si rivolge a : Persona Fisica Persona Giuridica Non risponde Se Persona Fisica DATI CLIENTE Codice Fiscale Data di nascita / / Luogo di Nascita Città Prov ( ) Stato Civile Nubile / Celibe Coniugato / a Libero di stato Vedovo / a Composizione del nucleo famigliare convivente o N totale componenti di cui o Figli minorenni n o Figli maggiorenni n o Altro n Che tipo di attività professionale svolge?

2 Consulente del lavoro Notaio Agente Agricoltore Dirigente Operaio Agronomo Disoccupato Paramedico / Operatore sanitario Architetto Farmacista Pensionato Artigiano Geometra Professore Avvocato Impiegato Quadro Benestante Imprenditore Studente Casalinga Ingegnere Altro Commercialista Insegnante Commerciante Medico Se Persona Giuridica DATI CLIENTE Denominazione o Ragione sociale Partita IVA Sede Indirizzo e n Città Prov. ( ) Altre sedi SI NO Data di iscrizione Registro imprese o Registro associazioni o Albo professionale / / In che campo opera la sua Azienda o studio? Se Impresa Agricoltura Commercio Terziario Artigianato Industria Altro Se Professione Agente Farmacista Agronomo Geometra Architetto Ingegnere Associazione Medico Avvocato Notaio Commercialista Paramedico / Operatore sanitario Consulente del lavoro Altro B Informazioni sulle aspettative del Cliente in relazione al contratto 1. Quali sono gli obiettivi assicurativi che intende perseguire con la stipula del contratto? Assicurare un veicolo/assicurare con un unico contratto un parco con almeno 40 veicoli Assicurare un natante Stipulare una polizza inerente l autorizzazione alla circolazione di prova Assicurare i veicoli usati posti in circolazione dai commercianti per prova collaudo o dimostrazione per periodi di 5 giorni Assicurare una gara/competizione sportiva motociclistica, automobilistica, motonautica Assicurare uno o più veicoli storici Assicurare per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria i veicoli di proprietà dei dipendenti durante lo svolgimento di missioni Non risponde 2. Sono in corso coperture assicurative in relazione ai Suoi obiettivi? Garanzie Condizioni e limiti Compagnia (se diversa)

3 3. Tipologia di prestazione Se assicurare un veicolo/assicurare con un unico contratto un parco con almeno 40 veicoli Tenga presente che per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria la Compagnia prevede forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a Suo carico. a) E interessato a Assicurare un veicolo? Assicurare con un unico contratto un parco con almeno 40 veicoli? Non risponde b) E interessato ad una copertura per la responsabilità civile obbligatoria? Per quale massimale desidera essere assicurato? Esistono delle limitazioni all operatività della garanzia: desidera eliminarne alcune con un sovrappremio? c) E interessato ad una copertura diversa dalla responsabilità civile obbligatoria? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da incendio? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da furto? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto comunque verificatosi? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto con un altro veicolo identificato? E interessato all acquisto di un pacchetto di garanzie ulteriori rispetto alle precedenti comprendente il rimborso per spese connesse a: recupero e parcheggio del veicolo, perdita delle chiavi, imposta di proprietà, immatricolazione, passaggio di proprietà, sostituzione targa, trasporto in ambulanza, bagaglio, danni al veicolo per asportare cose non assicurate, danni alla tappezzeria per trasporto stradale, patente non rilasciata? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da atti violenti (per es. gli atti vandalici, sabotaggi), fenomeni naturali (per es. inondazioni, tempeste di vento, cicloni) e grandine? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati a terzi dai trasportati a bordo del veicolo? E interessato ad una copertura assicurativa per la rottura cristalli? E interessato ad una copertura assicurativa contro gli infortuni (morte, invalidità permanente, spese ospedaliere, indennità giornaliera di ricovero) del conducente in conseguenza della circolazione? E interessato ad una copertura assicurativa contro gli infortuni del contraente (morte, invalidità permanente, spese ospedaliere, indennità giornaliera di ricovero) in conseguenza della circolazione? E interessato, nel caso di sospensione della patente di guida e per rimediare almeno in parte a questo disagio, a ricevere una somma di danaro giornaliera?

4 E interessato a ricevere assistenza qualora si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento imprevedibile, che renda il veicolo inutilizzabile o indisponibile, oppure a seguito di un evento fortuito che produca lesioni a seguito della circolazione del predetto veicolo? E interessato a disporre, in relazione al veicolo in questione, di una somma di danaro per le spese di natura giudiziaria connesse all intervento di un legale, di un perito, spese di soccombenza e di giustizia? Se assicurare un natante Tenga presente che per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria la Compagnia prevede forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di natante da assicurare. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a Suo carico. a) E interessato ad una copertura per la responsabilità civile per i danni da navigazione? Per quale massimale desidera essere assicurato? Esistono delle limitazioni all operatività della garanzia: desidera eliminarne alcune con un sovrappremio? b) E interessato ad una copertura diversa dalla responsabilità civile obbligatoria? Se SI E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da incendio? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da furto? E interessato ad una copertura assicurativa per garanzie ulteriori rispetto alle precedenti riguardanti il natante? E interessato ad una copertura assicurativa contro gli infortuni del conducente in conseguenza della navigazione? E interessato a ricevere assistenza qualora si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento imprevedibile, che renda il natante inutilizzabile o indisponibile, oppure a seguito di un evento fortuito che produca lesioni a seguito della navigazione o giacenza in acqua del predetto natante? Se Stipulare una polizza inerente l autorizzazione alla circolazione di prova Tenga presente che per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria la Compagnia prevede forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a Suo carico. a) E interessato ad una copertura per la responsabilità civile obbligatoria? Per quale massimale desidera essere assicurato? Esistono delle limitazioni all operatività della garanzia: desidera eliminarne alcune con un sovrappremio?

5 b) E interessato ad una copertura assicurativa diversa dalla responsabilità civile obbligatoria? Se SI E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da incendio? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da furto? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto comunque verificatosi? Se Assicurare i veicoli usati posti in circolazione dai commercianti per prova collaudo o dimostrazione per periodi di 5 giorni Per quale massimale desidera essere assicurato? Se Assicurare una gara/competizione sportiva motociclistica, automobilistica, motonautica a) E interessato ad una copertura per la responsabilità civile obbligatoria? Per quale massimale desidera essere assicurato? b) E interessato ad integrare la garanzia di responsabilità civile obbligatoria con ulteriori garanzie che permettano di ricomprendere anche i danni causati agli ufficiali di gara, ai componenti dei Comitati organizzatori e ai loro dipendenti e addetti? c) Limitatamente alle gare automobilistiche e escluse quelle di sola velocità, è interessato ad integrare la garanzia di responsabilità civile obbligatoria con ulteriori garanzie che permettano di ricomprendere anche i danni causati ai secondi conduttori mentre non guidano il veicolo? d) E interessato ad assicurare la responsabilità dell organizzatore in relazione ai rischi derivanti dai fabbricati dalle attrezzature, dai servizi, dalle installazioni fisse e mobili, tecniche e pubblicitarie? Se Assicurare uno o più veicoli storici Tenga presente che per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria la Compagnia prevede forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a Suo carico. a) E interessato ad una copertura per la responsabilità civile obbligatoria? Per quale massimale desidera essere assicurato? Esistono delle limitazioni all operatività della garanzia: desidera eliminarne alcune con un sovrappremio? b) E interessato ad una copertura diversa dalla responsabilità civile obbligatoria? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da incendio e furto? E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto con un altro veicolo identificato?

6 E interessato ad una copertura assicurativa contro gli infortuni del conducente in conseguenza della circolazione? E interessato a ricevere assistenza qualora si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento imprevedibile, che renda il veicolo inutilizzabile o indisponibile, oppure a seguito di un evento fortuito che produca lesioni a seguito della circolazione del predetto veicolo? Se Assicurare per le garanzie diverse dalla responsabilità civile obbligatoria i veicoli di proprietà dei dipendenti durante lo svolgimento di missioni Tenga presente che la Compagnia prevede forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a dei proprietario. a) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da incendio? b) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da furto? c) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto con un altro veicolo identificato? d) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da un urto comunque verificatosi? e) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati da atti violenti (per es. gli atti vandalici, sabotaggi), fenomeni naturali (per es. inondazioni, tempeste di vento, cicloni) e grandine? f) E interessato ad una copertura assicurativa per i danni causati a terzi dai trasportati a bordo del veicolo? g) E interessato ad una copertura assicurativa per la rottura cristalli? 4. Qual è la Sua disponibilità di spesa per soddisfare le esigenze assicurative che sono emerse dal questionario che Le abbiamo sottoposto? Fino a 100,00 Da 100,01 a 1.000,00 Da 1.000,00 a 2.500,00 Oltre 2.500,00 Non risponde 5. Le interessa ripartire nel corso dell anno l importo del premio? Sì No Con periodicità semestrale Con periodicità quadrimestrale Con periodicità trimestrale C1 Informazioni sulla situazione finanziaria / assicurativa (solo per PERSONA FISICA) 1. Il Suo reddito annuo lordo in che fascia si colloca? da 0 a

7 da a da a oltre Non risponde 2. Il reddito annuo lordo del Suo nucleo familiare convivente in che fascia si colloca? 0 a da a da a oltre Non risponde 3. Attualmente possiede altre polizze assicurative? Auto Infortuni Malattie Resp. Civile Furto Incendio Compagnia (se diversa) C2 Informazioni sulla situazione finanziaria / assicurativa (solo per PERSONA GIURIDICA) 1. Ha dei dipendenti e/o collaboratori? Numero dipendenti Numero prestatori di lavoro non dipendenti 2. Il Suo fatturato/ introito annuo lordo in che fascia si colloca? da 1 a da a da a da a da a oltre Non Risponde 3. Attualmente possiede altre polizze assicurative? Auto Infortuni Malattie Resp. Civile Furto Incendio Compagnia (se diversa)

8 ESITO In considerazione delle informazioni raccolte dall Intermediario ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006 il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del Cliente.., (data)./.. /. firma dell Intermediario firma del Cliente Il contratto proposto non risulta o potrebbe risultare non adeguato alle esigenze assicurative del Cliente., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente OPPURE DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto Intermediario dichiara di avere informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Principale/i motivo/i di inadeguatezza:., (data)../../. firma dell Intermediario firma del Cliente A seguito del giudizio di adeguatezza sopra indicato è stata emessa polizza N Appendice/Allegato N..