Cause, prevenzione e gestione clinica della frattura degli strumenti rotanti in endodonzia

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1 Cause, prevenzione e gestione clinica della frattura degli strumenti rotanti in endodonzia James K. Bahcall, DMD, MS, Stewart Carp, DMD, Marcus Miner, DDS, Lance Skidmore, DDS La frattura degli strumenti endodontici durante il trattamento può portare a serie complicazioni e compromettere l esito dell intervento. Nel caso degli strumenti in Nichel-Titanio (Ni-Ti), è difficile prevenirne la frattura in quanto offrono raramente una prova visibile della fatica ciclica e di un eccessivo carico torsionale e non mostrano segni di usura prima della frattura. 1 Qualora uno strumento si rompa, la rimozione può risultare complicata per ragioni inerenti l anatomia del dente e può rendersi necessaria una certa prudenza nel formulare la prognosi a lungo termine. Scopo del presente articolo è analizzare le cause, la prevenzione e la rimozione di strumenti endodontici Ni-Ti separati. Discuteremo inoltre la prognosi conseguente all impossibilità di rimuovere uno strumento rotto e presenteremo un nuovo sistema di strumenti il cui design è pensato per facilitare la rimozione. Vantaggi degli strumenti rotanti Ni-Ti Con l introduzione della strumentazione rotante Ni-Ti nel campo dell endodonzia, il trattamento endodontico convenzionale è divenuto più predicibile ed efficace. 2 Grazie alla flessibilità della lega, gli strumenti Ni-Ti consentono un migliore accesso lungo i canali curvi rispetto alle lime manuali di acciaio inossidabile. Short et al. 3 hanno dimostrato che gli strumenti rotanti Ni-Ti permettono di effettuare la preparazione molto più rapidamente rispetto alle lime in acciaio inossidabile. Hanno inoltre osservato che gli strumenti Ni-Ti lavorano restando meglio centrati nel canale. Un altro studio ha messo in luce che questi strumenti comportano un rischio molto minore di trasporto dell apice, intendendo per trasporto lo spostamento del forame fisiologico del canale in una nuova collocazione iatrogena sulla superficie esterna della radice. 4 Reddy e Hicks 5 hanno dimostrato che gli strumenti Ni-Ti estrudono oltre apice una quantità molto minore di detriti rispetto alle lime di acciaio inossidabile. Gli strumenti rotanti contribuiscono anche a ridurre la formazione di gradini e la formazione di gomiti o zipping durante la preparazione. Lo zipping si verifica quando uno strumento crea un area irregolare aprendo la regione apicale lontano dalla curvatura del canale. 6 Cause di frattura degli strumenti rotanti Ni-Ti. Le due cause principali della frattura degli strumenti rotanti Ni-Ti sono la fatica ciclica e l eccessivo stress torsionale. 1 La fatica ciclica si verifica quando lo strumento ruota liberamente in un canale e si piega fino a spezzarsi. Di solito lo strumento si rompe appena raggiunge il punto di massima flessione (clinicamente, questo corrisponde alla porzione più curva della radice). Per capire che cosa sia la fatica ciclica pensate a un pezzo di filo metallico che viene piegato in una direzione e nell altra finché si rompe. Lo stress torsionale diviene eccessivo quando la punta o qualsiasi altra parte dello strumento è bloccata nel canale mentre il manico continua a ruotare. Esaminando una serie di casi di frattura di strumenti, uno studio di Sattapan et al. 1 ha dimostrato che il carico torsionale era responsabile della frattura nel 55,7% dei casi e che nel 44,3% la frattura era dovuta ad un accumulo di fatica ciclica. Secondo Pag. - 22

2 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr Pruett et al. 7 il raggio, l angolo di curvatura e il diametro dello strumento giocano un ruolo importante nella fatica ciclica. È stato inoltre dimostrato che anche la velocità di rotazione contribuisce alla fatica ciclica: maggiore è la velocità di rotazione, prima si verificherà la frattura dello strumento. 8,9 Prevenzione della frattura degli strumenti Ni-Ti. Dal momento che la fatica ciclica e il carico torsionale sono tra le principali cause della frattura, è necessario esercitare meno forza possibile sullo strumento durante l utilizzo clinico. Ciò ritarderà notevolmente la frattura. Ottenendo un accesso diretto al canale, si eviterà di creare due punti di massima flessione sullo strumento e si stabilirà un miglior sentiero guida fino al terzo apicale del canale (Fig. 1). L utilizzo di lime manuali in acciaio inossidabile per preparare il terzo apicale dei canali curvi (prima di introdurre gli strumenti rotanti) riduce in modo significativo le probabilità di una frattura dello strumento. 10 L uso di strumenti rotanti con movimento assiale ciclico (su e giù) riduce anche l incidenza del carico torsionale sullo strumento. Dederich e Zakariasen 11 hanno dimostrato che, applicando il movimento assiale ciclico a uno strumento rotante endodontico, se ne ritarda notevolmente la fatica. Inoltre un altro studio ha dimostrato che, con l aumentare dell oscillazione fino a un massimo di 3 mm (la massima oscillazione testata), la frattura dello strumento è ritardata in proporzione. 8 Per prevenire la frattura dello strumento, è importante usare il controllo della velocità (misurata in rivoluzioni per minuto [rpm]) e del torque sul manipolo elettrico a bassa velocità raccomandato dall azienda produttrice. Roland et al. 12 hanno dimostrato che, creando un pre-allargamento nel canale prima di posizionare lo strumento rotante fino alla totale lunghezza di lavoro, le probabilità di una frattura degli strumenti rotanti Ni-Ti di conicità 0.04 diminuiscono notevolmente. (Sebbene non specificato in questo studio, il pre-allargamento si effettua generalmente nei due terzi coronali del canale). L apertura della porzione coronale del canale riduce il carico 1 Figura 1 Differenza tra l accesso diretto (sentiero guida) con 1 solo punto di massima flessione dello strumento (linea blu) e la mancanza di accesso diretto con 2 punti di massima flessione (curvatura) dello strumento (linea rossa). Pag. - 23

3 Profilo dell Autore. Il Dr. Bahcall è Assistant Professor e Chairman del Dipartimento delle Scienze Chirurgiche, nonché Direttore della Scuola di Specializzazione in Endodonzia presso la Marquette University School of Dentistry. E Diplomate dell American Board of Endodontics. Può essere contattato all indirizzo JKBMU@aol.com Profilo dell Autore. Il Dr. Carp è uno specializzando del secondo anno del Corso di Specializzazione in Endodonzia alla Marquette University School of Dentistry. Può essere contattato all indirizzo stucarp@yahoo.com. torsionale e l impegno degli strumenti contro la parete del canale. Dopo il pre-allargamento, per preparare il terzo apicale del canale occorre utilizzare una tecnica corono-apicale modificata (dagli strumenti di diametro minore a quelli di diametro maggiore in corrispondenza della lunghezza di lavoro). 13 Preoccupati dall eventualità di una frattura dello strumento, in questa fase della preparazione molti dentisti commettono l errore di non lasciare ai singoli strumenti abbastanza tempo per lavorare all interno del canale. Perciò il successivo strumento di diametro maggiore non raggiunge la lunghezza di lavoro a causa della costrizione dentinale che il precedente (più piccolo) non ha rimosso. I dentisti allora cercano di ovviare al problema esercitando una maggiore pressione sul manipolo. Ciò comporta il rischio che lo strumento si impegni mentre il manico sta ancora ruotando (carico torsionale eccessivo) e aumentano le probabilità della frattura. Muovendolo su e giù, occorrerà far lavorare lo strumento finché entrerà e uscirà dal canale passivamente. A quel punto si potrà passare allo strumento successivo, di diametro maggiore. In realtà, il tempo ulteriore di utilizzo dello strumento più piccolo è relativamente breve, quanto basta per muovere poche volte su e giù il manipolo elettrico a bassa velocità. Dopo l utilizzo nel canale, ogni strumento va pulito accuratamente. Non basta infilarlo su e giù dentro una spugna. Questo metodo di detersione si rivela inadeguato perché consente solo la rimozione dei detriti superficiali. Occorre invece avvolgere lo strumento in una garza imbevuta di alcool per rimuovere i detriti esistenti tra le lame dello strumento (evitando la punta per non bucarsi). I trucioli dentinali accumulatisi nelle scanalature sono in grado di amplificare qualsiasi originale difetto di fabbricazione, aumentando il rischio di un fallimento. 14 Una questione ancora aperta riguarda quante volte si debba usare uno strumento rotante Ni-Ti prima di essere scartato. Sfortunatamente, a causa dei molti fattori che possono portare ad una frattura, nonché della difficoltà di verificare lo stato di usura, questa domanda non può avere una risposta precisa. Le aziende produttrici suggeriscono di non usare gli strumenti rotanti Ni-Ti più di una volta, specie dopo il trattamento di un canale calcificato o curvo. Tuttavia Gambarini 15 ha illustrato alcuni casi in cui gli strumenti rotantin Ni- Ti sono stati usati ben 10 volte senza incorrere in una frattura intracanalare. L American National Standard/American Dental Association (ANSI/ ADA) non fornisce specifiche per gli strumenti rotanti ed è per questo che le varie marche presentano differenze di fabbricazione. Rimozione degli strumenti rotanti fratturati. Anche qualora siano state adottate le misure di prevenzione più appropriate, sussiste il rischio di una frattura degli strumenti nel canale. Nonostante siano oggi disponibili sul mercato vari sistemi per la rimozione, le probabilità di rimuovere con successo uno strumento rotto dipendono principalmente dalla sua posizione all interno del canale e dalla morfologia di quest ultimo (Fig. 2). La rimozione di uno strumento Ni-Ti fratturato è influenzata in special modo dall anatomia del dente, dal grado di curvatura del canale radicolare e dalla collocazione dei frammenti Pag. - 24

4 Profilo dell Autore. Il Dr. Miner è uno specializzando del secondo anno del Corso di Specializzazione in Endodonzia alla Marquette University School of Dentistry. Profilo dell Autore. Il Dr. Skidmore è uno specializzando del secondo anno del Corso di Specializzazione in Endodonzia alla Marquette University School of Dentistry. Può essere contattato all indirizzo L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr piuttosto che dalla specifica tecnica di rimozione impiegata. 16 Secondo Souter e Messner, 17 se lo strumento fratturato si trova oltre la curvatura del canale, è bene non tentare di rimuoverlo. Le probabilità di successo sono molto scarse e c è il rischio di perforare il canale e di indebolire la radice. Spesso, nel tentativo di rimuovere lo strumento, il clinico si avvale inizialmente di una strumentazione ad ultrasuoni. Questa viene utilizzata per esporre, all interno del canale, una porzione di almeno 2-3 mm dello strumento fratturato. Poi, con l aiuto di uno dei vari kit esistenti sul mercato per la rimozione dei frammenti, la porzione esposta della lima fratturata viene impegnata nel tentativo di rimuoverla dal canale. 18 Se non è possibile effettuare la rimozione usando una tecnica intracanalare, si può prendere in considerazione l approccio chirurgico. La chirurgia endodontica è potenzialmente in grado di eliminare qualsiasi patologia e/o sintomo si manifesti dopo la frattura dello strumento. Un intervento chirurgico è opportuno anche qualora una patologia e/o sintomo preesistente non migliori perché, a causa dello strumento fratturato che ostruisce il canale, non è possibile rimuovere il tessuto pulpare. La procedura chirurgica comprende la resezione dell estremità della radice contenente lo strumento fratturato. Prima dell intervento chirurgico, il canale viene otturato fino al punto in cui è avvenuta la frattura. Ciò consente di inserire un adeguato sigillo apicale in guttaperca dopo che l estremità della radice è stata rimossa. Nella restante estremità viene inserito, all occorrenza, un materiale per l otturazione retrograda. È importante mettere a punto una buona tecnica chirurgica in endodonzia. Questa richiede un adeguato sollevamento del tessuto gengivale, isolamento della radice, emostasi e visualizzazione. 19 Prognosi di un trattamento endodontico nel caso in cui uno strumento fratturato non possa essere rimosso. È un errore comune quello di ritenere che la frattura di uno strumento endodontico sia la causa principale del fallimento dei trattamenti endodontici convenzionali. In realtà, alla base del fallimento è l incapacità di rimuovere il rimanente tessuto pulpare vitale o necrotico a causa dell ostacolo costituito dallo strumento fratturato, Figura 2 Frattura dello strumento in un canale curvo. Pag. - 25

5 Cause, prevenzione e gestione clinica della frattura degli strumenti rotanti in endodonzia Figura 3 Il punto di frattura predeterminato sullo strumento CS. 3 che può portare a un infiammazione o a un infezione. 20 Crump e Natkin 21 hanno osservato che in molti casi la frattura dello strumento non ha un effetto negativo sulla prognosi del dente. Saunders et al. 22 hanno dimostrato che, paragonando denti otturati con guttaperca e cemento e denti otturati allo stesso modo ma con uno strumento fratturato nel terzo apicale del canale, non si registra una significativa differenza per quanto riguarda l infiltrazione batterica. La prognosi di un dente con uno strumento fratturato dipende dalla porzione di canale non ripulito e non otturato che resta al di là dello strumento rotto quando questo non può essere rimosso né oltrepassato. 23 Nondimeno, come già accennato, l approccio migliore consiste nell evitare il problema. Il clinico deve essere in grado di ripensare la propria tecnica di strumentazione. L uso di lime manuali prima degli strumenti rotanti aiuterà a stabilire il sentiero guida fino alla regione apicale e perciò contribuirà a ridurre le probabilità di una frattura dello strumento. La maggior parte dei casi di frattura si verifica in canali curvi 10 e questo tipo di morfologia canalare è spesso osservabile nei denti posteriori. Nei molari mascellari e mandibolari, i diametri dei forami hanno in media dimensioni comprese tra quelle di una lima 20 e una lima Perciò portare una lima manuale alla lunghezza di lavoro fino alle dimensioni 20 e 30 migliorerà la detersione della porzione apicale del canale e al tempo stesso consentirà una migliore transizione agli strumenti rotanti. Un pre-allargamento della porzione coronale del canale effettuata prima di inserire gli strumenti rotanti fino alla lunghezza di lavoro non solo ridurrà il rischio di una frattura 12 ma consentirà l ingresso di una maggiore quantità di irrigante (ipoclorito di sodio, clorexidina ecc.) nel canale. L uso combinato di irriganti e strumenti manuali nella regione apicale si dimostrerà efficace nella rimozione di tessuto pulpare vitale o necrotico. Il successo della terapia endodontica dipende dall appropriata rimozione di tessuto pulpare vitale o necrotico. 25 Non è possibile determinare per qualsiasi paziente l esatta quantità di tessuto da rimuovere, perché ogni individuo risponde in maniera diversa all infezione e/o agli stimoli infiammatori. Perciò, per un successo a lungo termine, è ancora importante ripulire e otturare adeguatamente il sistema di canali radicolari. Se si usa la tecnica sopra citata, nell eventualità che uno strumento rotante si rompa e non possa essere rimosso, la quantità di detriti rimasti oltre il punto di frattura dello strumento sarà ridotta. Questo consentirà una Pag. - 26

6 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr migliore prognosi a lungo termine. Anche se la frattura rientra nella normale prassi endodontica, nel caso in cui uno strumento rotto non possa essere rimosso il dentista deve informare il paziente e documentare l incidente nella cartella clinica. Introduzione degli strumenti CS I nuovi strumenti rotanti Ni-Ti a separazione controllata (CS) hanno un punto di frattura predeterminato (Fig. 3). Questo fa sì che la separazione avvenga nel gambo piuttosto che in punta (Fig. 4). Ciò agevola la rimozione dello strumento rotto da effettuare con una pinza emostatica appositamente disegnata (prodotta da CK Dental Specialties, Fig. 5). Il design innovativo dello strumento CS consente un funzionamento a sicurezza intrinseca in qualsiasi evenienza. Quando lo strumento non è soggetto alla fatica ciclica o a un eccessivo carico torsionale, il rischio di una separazione è minimo. In caso di fatica ciclica o di eccessivo carico torsionale, lo strumento si separerà nel gambo invece che in punta. Sommario Molte complicazioni possono verificarsi durante le varie procedure odontoiatriche. Il clinico preparato è in grado di farvi fronte risolvendo il problema durante il trattamento o idealmente prevenendolo. In endodonzia, un problema frequente è costituito dalla frattura degli strumenti Ni-Ti. Poiché le principali cause sono la fatica ciclica e l eccessivo carico torsionale, il dentista può prevenire al meglio tale evenienza usando lime manuali prima degli strumenti rotanti in modo da creare un accesso diretto (sentiero guida) nel canale, ed effettuando un pre-allargamento della porzione coronale prima di utilizzare gli strumenti rotanti nel terzo apicale. Inoltre, muovendo su e giù il manipolo elettrico a bassa velocità (per impedire allo strumento di impegnarsi nel canale) ridurrà in modo significativo le probabilità di una frattura. Se uno strumento si rompe, il successo della rimozione dipende dalla sua collocazione nel canale piuttosto che dalla specifica tecnica impiegata per rimuoverlo. La mancata rimozione di Figura 4 Uno strumento CS fratturato nel gambo. Figura 5 Rimozione dello strumento CS fratturato tramite una pinzetta emostatica. Pag. - 27

7 Cause, prevenzione e gestione clinica della frattura degli strumenti rotanti in endodonzia uno strumento fratturato non comporta necessariamente il fallimento del trattamento. La prognosi, nel caso di una frattura dello strumento, può ancora essere favorevole, specie se il clinico ha avuto cura di ridurre la concentrazione critica dei detriti canalari con la strumentazione manuale e l irrigazione chimica prima di inserire gli strumenti rotanti. Inoltre i nuovi strumenti CS, disegnati appositamente, aumentano le probabilità di un efficace rimozione degli strumenti fratturati. Traduzione dell articolo originale The causes, prevention, and clinical management of broken endodontic rotary files Dentistry Today 24(11):74-80, 2005 Copyright Dentistry Today Inc. Pag. - 28

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