DEVE ESSERE CONSEGNATO AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO O DOVE PREVISTO DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE.

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1 CONTRATTO DI RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE: ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO (LEGGE 27 GENNAIO 2012 N.3 s.m.i) E/O SINGOLO COMPONENTE DELL ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO IL PRESENTE FASCICOLO INFORMATIVO, CONTENENTE: a) Nota informativa; b) Condizioni di assicurazione; c) Glossario; d) Modulo di proposta DEVE ESSERE CONSEGNATO AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO O DOVE PREVISTO DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE. PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA SCHEDA SINTETICA E LA NOTA INFORMATIVA. VERSIONE 01_09_2017 LSW

2 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della Polizza A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali * * * * * a. Lloyd s è un ente ( Society ) costituito come società costituita per legge da una Legge del Parlamento del Regno Unito di Gran Bretagna del I membri della Society sono per legge assicuratori e possono assumere rischi assicurativi per proprio conto. Gli Assicuratori di questo contratto sono certi membri del Lloyd s che aderiscono ai Sindacati identificati nella Scheda di Polizza (e ogni altro assicuratore identificato nella Scheda di Polizza) La responsabilità di ogni Assicuratore è disgiunta e non solidale con quello degli altri Assicuratori. Ogni Assicuratore è responsabile solo per la quota di rischio che ha assunto. Ogni Assicuratore non è responsabile per la quota di responsabilità assunta da qualsiasi altro Assicuratore. Nel caso di Sindacato, ogni membro del Sindacato (e non il Sindacato stesso) è un Assicuratore. Ogni membro assume una quota di responsabilità dell entità complessiva che viene specificata in relazione al Sindacato (essendo l entità complessiva la somma delle quote di responsabilità assunte da tutti i membri del Sindacato considerati globalmente). La responsabilità di ciascun membro del Sindacato è disgiunta e non solidale. Ogni membro è responsabile solo per la sua quota. Un membro non è responsabile in solido per la quota degli altri membri. Né qualsiasi membro è altrimenti responsabile per qualsiasi obbligazione assunta da ogni altro membro per lo stesso contratto. La quota di responsabilità assunta da un Assicuratore (o, in caso di un Sindacato, l ammontare totale delle quote di tutti gli Assicuratori membri del Sindacato considerati globalmente) è specificata nel contratto e, in mancanza, può essere accertata mediante richiesta scritta da inviarsi presso la sede secondaria italiana di Lloyd s sotto indicata. Parimenti, mediante richiesta scritta inviata alla medesima sede secondaria è possibile accertare i nomi di ciascuno degli Assicuratori del Sindacato e le rispettive quote di responsabilità. b. Lloyd s ha la sua sede legale in Londra (EC3M 7HA), One Lime Street, Inghilterra, che è anche il domicilio di ciascun membro del Lloyd s. c. In Italia Lloyd s ha sede secondaria in Milano, CAP 20121, Corso Garibaldi, 86 d. Lloyd s ha recapito telefonico al n , all indirizzo servizioclienti@lloyds.com ed ha editato il sito internet e. I membri del Lloyd s che assumono rischi assicurativi sono autorizzati all esercizio dell attività assicurativa in forza della legge inglese. L Associazione di Assuntori di rischi assicurativi nota come Lloyd s svolge attività in Italia in regime di libero stabilimento (Iscrizione al n.i dell elenco dell IVASS delle imprese di assicurazione con sede legale in un altro Stato Membro ammesse ad operare in Italia in regime di stabilimento) e, nel Regno Unito di Gran Bretagna, è soggetta al controllo della Financial Services Authority, con sede in 25 The North Colonnade, Canary Wharf, London E14 5HS 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale di Lloyd s Come riportato a pag. 65 del Rapporto Annuale di Lloyd s del 2015* il capitale del mercato di Lloyd s ammonta ad EUR milioni** ed è composto dai Fondi dei membri presso Lloyd s di EUR milioni, dai Bilanci dei membri di EUR milioni e da riserve centrali di EUR milioni. Il mercato di Lloyd s ha un indice di solvibilità complessivo, non suddiviso per ramo vita e ramo danni. L indice di solvibilità complessivo del mercato di Lloyd s al era il 16660%. Tale percentuale è il risultato del rapporto tra il totale degli attivi centrali, ammontanti ad EUR milioni e la somma dei deficit di solvibilità dei singoli membri. Quest ultimo importo è stato determinato tenendo conto del margine minimo di solvibilità, ammontante ad EUR 27 milioni, calcolato in base alla vigente normativa inglese. Gli importi della solvibilità (espressi in sterline inglesi) possono essere letti a pag. 92 del Rapporto Annuale di Lloyd s del 2015*. *Link al Rapporto annuale di Lloyd s del 2015: ** Tasso di cambio al : EUR 1,00 = GBP 0,73529 (fonte: Banca d Italia). L aggiornamento annuale delle Informazioni sulla situazione patrimoniale di Lloyd s è consultabile al seguente link: (Art. 37, Regolamento ISVAP (ora IVASS) n. 35/2010). Pagina 1 di 3

3 B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO E previsto il tacito rinnovo od in alternativa il RINNOVO AUTOMATICO - Art. 23 del testo di polizza 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE DANNI OGGETTO DELL ASSICURAZIONE NORME CHE REGOLANO LA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE - Art. 15 del testo di polizza ESTENSIONI N/A ESCLUSIONI NORME CHE REGOLANO LA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE - Art del testo di polizza 4. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE: Art. 1 del testo di polizza 5. Aggravamento e diminuzione del rischio NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 5 e Art. 6 del testo di polizza 6. Premi La presente polizza si perfeziona attraverso bonifico bancario o assegno negli importi massimi stabiliti dalla legge. La durata del contratto è ANNUALE, salvo diverse pattuizioni-deroghe stabilite dalle parti. 7. Rivalse NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 3 del testo di polizza Diritto che, spetta all'assicuratore nei confronti del proprio assicurato e che consente al primo di recuperare gli importi pagati ai terzi danneggiati nei casi in cui l'assicuratore avrebbe avuto contrattualmente il diritto di rifiutare o di ridurre la propria prestazione. NORME CHE REGOLANO LA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE Art. 22 del testo di polizza 8. Diritto di recesso NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 8 del testo di polizza 9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivati dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art CC. Nell assicurazione della responsabilità civile, il termine di due anni decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all assicurato o ha promosso contro questo l azione. 10. Legge applicabile al contratto NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE - Art. 11 del testo di polizza 11. Regime fiscale applicabile al contratto Il trattamento fiscale applicabile al contratto è quello stabilito in libertà di stabilimento. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE DI LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI E SUI RECLAMI 12. Sinistri Liquidazione dell indennizzo NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 7 del testo di polizza NORME CHE REGOLANO LA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE Art. 18 del testo di polizza 13. Reclami Pagina 2 di 3

4 Ogni reclamo relativo alla gestione del Contratto d Assicurazione o alla liquidazione dei sinistri dovrebbe essere indirizzato al broker del Contraente per essere a tale fine assistiti. Gli eventuali reclami possono anche essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Ufficio Italiano dei Lloyd s All attenzione del Responsabile dell ufficio Regulatory & Compliance Corso Garibaldi, Milano Fax n servizioclienti@lloyds.com Il reclamo dovrà contenere l indicazione del numero del contratto assicurativo cui si riferisce. Qualora il reclamante non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo, oppure decorsi 45 giorni senza che sia stato dato riscontro al reclamo, se il reclamante è un Consumatore o un piccolo imprenditore, intendendosi per tale un imprenditore con un giro d affari inferiore ad ,00 e con meno di 10 dipendenti, potrà anche presentare il proprio reclamo avvalendosi della procedura per liti transfrontaliere Fin-net, trasmettendo il proprio reclamo all IVASS e facendo richiesta di applicazione di tale procedura oppure rivolgendosi direttamente al sistema competente nel Regno Unito: Financial Ombudsman Service, South Quay Plaza, 183 Marsh Wall, E14 9SR, UK; telefono ; complaint.info@financialombudsman.org.uk. La procedura di reclamo fa salvo il diritto di promuovere azioni legali o iniziare procedure alternative di risoluzione delle controversie, in conformità alle previsioni contrattuali. RECLAMI articolo 14 del testo di polizza 14. Arbitrato N/A * * * * Gli assuntori di rischi assicurativi del Lloyd s sono responsabili della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s Vittorio Scala Pagina 3 di 3

5 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Polizza di Responsabilità Civile Professionale ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO (LEGGE 27 GENNAIO 2012 N.3 s.m.i) E/O SINGOLO COMPONENTE DELL ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO AVVERTENZA IMPORTANTE Si noti che tutte le garanzie del contratto di assicurazione sono prestate nella forma CLAIMS MADE e sono operanti per le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato DURANTE IL PERIODO DI ASSICURAZIONE IN CORSO riferiti a fatti commessi dopo la data di retroattività se concessa e da lui denunciati agli Assicuratori durante il periodo di assicurazione. Terminato il periodo di assicurazione, cessano gli obblighi degli Assicuratori e nessuna denuncia potrà essere accolta. SEZIONE I DEFINIZIONI I termini in lettere maiuscole riportati nella presente polizza, nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA allegato ed in eventuali appendici, hanno il significato a loro attribuito di seguito: CLAIMS MADE RETROATTIVITA : L assicurazione è prestata nella forma claims made, ossia a coprire le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate agli Assicuratori durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività convenuta. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo degli Assicuratori e, trascorsi 10 giorni dalla fine di tale periodo, nessun sinistro potrà esser loro denunciato. QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA: il formulario attraverso il quale gli ASSICURATORI prendono atto di tutte le notizie ritenute essenziali per la valutazione del rischio e per la determinazione del premio di polizza; le dichiarazioni in esso contenute integrano il contratto. E obbligo dell ASSICURATO di comunicare tutte le informazioni a lui note che potrebbero avere influenza sulla valutazione del rischio da parte degli ASSICURATORI anche ai sensi degli Art. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Il Fascicolo informativo, redatto a sensi dei Regolamenti vigenti, è parte del contratto. ASSICURAZIONE: Il contratto d assicurazione. MODULO/SCHEDA DI COPERTURA: Il documento che prova l Assicurazione CONTRAENTE: Il soggetto che stipula l Assicurazione. ASSICURATO: Il soggetto il cui interesse è protetto dall Assicurazione. COLLABORATORI: Qualsiasi persona fisica che opera, ha operato od opererà per conto dell Assicurato in qualità di dipendente, praticante, apprendista, altro professionista designato quale collaboratore, consulente, a tempo pieno o parttime o in periodo di formazione ASSICURATORI: Alcuni sottoscrittori dei LLOYD S of LONDON e le compagnie di assicurazione che sottoscrivono la presente polizza INTERMEDIARIO: Colui che, iscritto al Registro Unico degli Intermediari di Assicurazione, mette a disposizione del pubblico la propria competenza tecnica e svolge stabilmente in forma professionale ed autonoma l'incarico di provvedere, a proprio rischio e spese, con compenso in tutto o in parte a provvigioni, alla gestione ed allo sviluppo degli affari assicurativi. SINISTRO: Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l Assicurazione PREMIO: La somma dovuta agli Assicuratori. INDENNIZZO: La somma dovuta dagli Assicuratori in caso di Sinistro. MASSIMALE: La massima esposizione degli Assicuratori per ogni Sinistro. COSE: Oggetti materiali ed animali. Pagina 1 di 8

6 DANNI: Il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte, danneggiamenti a Cose. PERDITE PATRIMONIALI: Il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte, danneggiamenti a Cose. RETROATTIVITA : L estensione temporale che precede la decorrenza dell Assicurazione. SEZIONE II NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Nel presente contratto per Polizza si intende MODULO/SCHEDA DI COPERTURA Art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell Assicurazione (artt.1892, 1893 e 1894 C.C.). Art. 2 Altre assicurazioni L Assicurato deve comunicare per iscritto agli Assicuratori l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (Art C.C.). Nel caso i rischi assicurati siano coperti anche da altra polizza: a) Per quanto coperto da assicurazione con la presente polizza ma non coperto da eventuale altra polizza, gli Assicuratori rispondono per l intero danno e fino alla concorrenza dei limiti previsti dalla presente polizza; Art. 3 b) Per quanto coperto da assicurazione, sia dalla presente polizza sia da eventuale altra polizza, che l Assicurato/Contraente è obbligato a dichiarare in caso di sinistro, gli Assicuratori rispondono solamente per la differenza dei massimali previsti dall altra polizza e fino alla concorrenza dei limiti garantiti dalla presente polizza. Pagamento del Premio L Assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento. Se l Assicurato non paga i Premi o la rata di Premio successiva, l Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (art C.C.). Se il premio non è pagato all ufficio del Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s in Milano, oppure al Corrispondente dei Lloyd s che gestisce il contratto entro 15 giorni dalla data in cui è dovuto, gli Assicuratori hanno diritto di annullare il contratto dalla data di inizio. Art. 4 Modifiche dell Assicurazione Le eventuali modifiche dell Assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 5 Aggravamento del rischio L Assicurato deve dare comunicazione scritta agli Assicuratori di ogni aggravamento del rischio entro 10 giorni dalla conoscenza della condizione. Gli aggravamenti di rischio non noti e non accettati dagli Assicuratori possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell Assicurazione (art.1898 C.C.), salvo quanto previsto all art. 1. Art. 6 Diminuzione del rischio Nel caso di diminuzione del rischio, gli Assicuratori sono tenuti a ridurre il Premio o le rate di Premio a decorrere dalla scadenza successiva alla comunicazione dell Assicurato (Art C.C.) e rinunciano al relativo diritto di recesso. Art. 7 Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso scritto anche a mezzo telex o telefax, agli Assicuratori ai quali è assegnata la polizza oppure all Intermediario indicato in polizza, entro dieci giorni da quando si è verificata una delle seguenti circostanze: Ricevimento di informazione di garanzia; Formale richiesta di risarcimento danni da parte del terzo danneggiato (Privato Ente Pubblico Corte di Conti ecc.). L Assicurato fornirà all Assicuratore tutte le informazioni da questo richieste per la determinazione dell Indennizzo. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo (art C.C.). Pagina 2 di 8

7 Art. 8 Facoltà bilaterale di recesso in caso di Sinistro Dopo ogni Sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell Indennizzo, gli Assicuratori e l Assicurato possono recedere dall Assicurazione, con preavviso di novanta giorni. In caso di recesso da parte degli Assicuratori, questi, entro quindici giorni dalla data di efficacia del recesso stesso, rimborsano la parte di Premio netto relativa al periodo di rischio non corso. La riscossione dei premi venuti a scadenza dopo la denuncia di sinistro o qualunque altro atto degli ASSICURATORI non potranno essere interpretato come rinuncia degli ASSICURATORI a valersi della facoltà di recesso. Art. 9 Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all Assicurazione sono a carico dell Assicurato. Art. 10 Foro competente Le Parti stabiliscono di comune accordo che per le vertenze che possano derivare dal presente contratto è competente esclusivamente il Foro del luogo in cui il convenuto ha la residenza o il domicilio o la sede, nel territorio della Repubblica Italiana. Art. 11 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non é qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 12 Estensione Territoriale L Assicurazione vale, nei termini, limiti di responsabilità, condizioni, esclusioni e limitazioni del presente contratto, per le PERDITE originate da ATTI ILLECITI posti in essere nei territori e con i limiti indicati nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA. Art. 13. Clausola di limitazione ed esclusione sulle sanzioni Nessun (ri) assicuratore sarà tenuto a fornire copertura e nessun (ri) assicuratore sarà obbligato a pagare alcun sinistro o fornire alcuna prestazione in virtù del presente contratto nella misura in cui la fornitura di tale copertura, pagamento di tale sinistro o fornitura di tale prestazione esporrebbe il (ri) assicuratore a qualsiasi sanzione, divieto o restrizione derivanti da risoluzioni delle Nazioni Unite o sanzioni economiche e commerciali, leggi o disposizioni dell Unione Europea, Regno Unito o Stati Uniti d America. Art. 14. Reclami Ogni reclamo relativo alla gestione del Contratto d Assicurazione o alla liquidazione dei sinistri dovrebbe essere indirizzato al broker del Contraente per essere a tale fine assistiti. Gli eventuali reclami possono anche essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Ufficio Italiano dei Lloyd s All attenzione del Responsabile dell ufficio Regulatory & Compliance Corso Garibaldi, Milano Fax n servizioclienti@lloyds.com Il reclamo dovrà contenere l indicazione del numero del contratto assicurativo cui si riferisce. Qualora il reclamante non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo, oppure decorsi 45 giorni senza che sia stato dato riscontro al reclamo, se il reclamante è un Consumatore o un piccolo imprenditore, intendendosi per tale un imprenditore con un giro d affari inferiore ad ,00 e con meno di 10 dipendenti, potrà anche presentare il proprio reclamo avvalendosi della procedura per liti transfrontaliere Fin-net, trasmettendo il proprio reclamo all IVASS e facendo richiesta di applicazione di tale procedura oppure rivolgendosi direttamente al sistema competente nel Regno Unito: Financial Ombudsman Service, South Quay Plaza, 183 Marsh Wall, E14 9SR, UK; telefono ; complaint.info@financialombudsman.org.uk. La procedura di reclamo fa salvo il diritto di promuovere azioni legali o iniziare procedure alternative di risoluzione delle controversie, in conformità alle previsioni contrattuali. SEZIONE III NORME CHE REGOLANO LA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE PREMESSO che il soggetto o i soggetti, l associazione, impresa o società definiti nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA (di seguito denominati "Assicurato") hanno presentato una Proposta scritta all Assicuratore recante la data indicata nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA e contenente i dettagli e le dichiarazioni che, unitamente ad ogni altra informazione eventualmente fornita, costituiscono il fondamento del presente contratto e fanno parte integrante del medesimo, nonché a fronte del Premio specificato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA, le contraenti convengono quanto segue: Art. 15 Oggetto dell Assicurazione Dietro pagamento del PREMIO convenuto, preso atto di quanto sottoscritto nel QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA e ai termini, nei limiti, e alle condizioni ed esclusioni di questa POLIZZA gli ASSICURATORI si impegnano a tenere indenne Pagina 3 di 8

8 l ASSICURATO di quanto questi sia tenuto a pagare, quale civilmente responsabile ai sensi di Legge, di perdite pecuniarie involontariamente cagionate a terzi nell esercizio delle professione descritta in polizza e che traggono origine da una RICHIESTA DI RISARCIMENTO fatta da TERZI all ASSICURATO stesso per la prima volta e notificate agli ASSICURATORI durante il PERIODO DI ASSICURAZIONE indicato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA, purché tali RICHIESTE DI RISARCIMENTO siano originate da un ATTO ILLECITO commesso dall ASSICURATO o da un membro del suo STAFF E/O COLLABORATORE di cui l ASSICURATO stesso ne debba rispondere durante il PERIODO DI ASSICURAZIONE o di RETROATTIVITÀ (se concessa). A maggior precisazione s intendono quali perdite pecuniarie: -Perdite Patrimoniali involontariamente cagionate a terzi, compresi i clienti, nell esercizio dell attività professionale indicata nella Proposta così come disciplinata dalle vigenti leggi in materia; -Danni corporali e danni materiali involontariamente cagionati a terzi, compresi i clienti, in relazione allo svolgimento dell attività professionale indicata nella Proposta così come disciplinata dalle vigenti leggi in materia, Art. 16 Spese Legali L Assicuratore accetta inoltre di corrispondere tutti gli oneri e le spese sostenute nell ambito delle ricerche, la difesa o la composizione di un eventuale richiesta di Indennizzo contemplata dalla presente Polizza. Detti oneri e spese, secondo quanto previsto dall art.1917 c.c., sono limitati al 25% del Limite di Indennizzo stabilito. Art. 17 Limite di Indennizzo Resta comunque inteso che il Massimale complessivo di responsabilità previsto a carico dell Assicuratore in virtù della presente Polizza non eccederà il Limite di Indennizzo specificato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA rispetto a tutte le richieste di Indennizzo avanzate all Assicurato nel corso del Periodo di Assicurazione. Art. 18 Franchigia Resta inteso inoltre che l Assicuratore sarà responsabile esclusivamente per la porzione di ogni richiesta di Indennizzo eccedente la Franchigia indicata nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA anche per i costi di difesa. Qualora l Assicuratore sostenesse un onere che, in virtù della presente clausola, risulti spettante all Assicurato, tale importo sarà immediatamente rimborsato dall Assicurato all Assicuratore. Art. 19 Smarrimento di Documenti Qualora l ASSICURATO scopra durante il PERIODO DI ASSICURAZIONE od il MAGGIOR PERIODO PER LA NOTIFICA DELLE RICHIESTE DI RISARCIMENTO (se concesso) come definiti nel Modulo/Scheda Di Copertura che documenti quali: atti, testamenti, contratti, planimetrie, mappe, evidenze contabili, libri contabili, lettere, certificati, supporti dati per elaboratori elettronici, moduli e documenti e quant altro di simile scritti a mano o stampati o riprodotti in qualsivoglia forma la cui custodia era stata affidata all ASSICURATO od ai suoi predecessori o a TERZI dagli stessi incaricati od anche solamente ritenuti affidati all ASSICURATO od ai suoi predecessori sono stati distrutti o danneggiati o persi o smarriti e dopo diligente ricerca non possono più essere reperiti, gli ASSICURATORI terranno indenne l ASSICURATO per: a) ogni responsabilità legale nella quale l ASSICURATO stesso è incorso nei confronti di qualsivoglia persona per il fatto che tali documenti sono stati distrutti, danneggiati, persi o smarriti; b) i costi e le spese di qualsivoglia natura sopportati dall ASSICURATO nel sostituire o restaurare tali documenti a condizione che egli fornisca quale prova le fatture o ricevute di tali COSTI o SPESE. Si precisa che nei limiti previsti dalla presente polizza e per responsabilità derivanti da richieste di risarcimento e per quanto l assicurato sia o possa essere civilmente responsabile, la garanzia prevista è operante anche per la custodia di documenti, somme di denaro, titoli e valori ricevuti in deposito. La presente Estensione sarà soggetta ad un sottolimite di Euro ,00 (euro centomila). Ad ogni Richiesta di risarcimento rientrante nella presente Estensione non si applicherà la Franchigia di polizza bensì una franchigia a sé stante di importo pari a Euro 1.000,00 (euro mille). Art. 20 Rischi esclusi dall Assicurazione L Assicuratore declina ogni responsabilità nei confronti dell Assicurato in caso di una o più richieste di Indennizzo: RESPONSABILITÀ DEI DATORI DI LAVORO (a) derivanti direttamente o indirettamente da lesioni personali, malattia, infermità o morte subite da un qualsiasi soggetto e derivanti da e nel corso del suo impiego presso l Assicurato in virtù di un contratto di servizi o di apprendistato, o in caso di violazione di un qualsivoglia obbligo dell Assicurato in quanto datore di lavoro nei confronti di un dipendente; TERRENI, FABBRICATI, ECC. (b) derivanti direttamente o indirettamente dal possesso, dalla proprietà o dall utilizzo da parte di o per conto dell Assicurato di terreni, fabbricati, aeromobili, barche, navi o veicoli a propulsione meccanica; DISONESTÀ (c) derivanti direttamente o indirettamente da azione od omissione disonesta, fraudolenta, criminale o dolosa da parte dell Assicurato; Pagina 4 di 8

9 DIFFAMAZIONE (d) che presumano diffamazione o calunnia; RESPONSABILIÀ CONTRATTUALE/GARANZIE DI ESECUZIONE (e) Traente origine da, basata su o attribuibile a qualsiasi: Responsabilità contrattuale, clausola penale, garanzia di risultato o altro obbligo assunto che vada oltre il dovere di utilizzare la diligenza e la perizia normalmente richieste nell esecuzione delle attività professionali prestate; Garanzia; oppure Ritardo di esecuzione, mancata esecuzione o mancato completamente di Attività professionali, tranne nel caso in cui l esecuzione tardiva o la mancata esecuzione delle attività derivi da una Violazione dei doveri professionali di un Assicurato VALUTAZIONE PREVENTIVA DEI COSTI (f) traente origine da, basata su attribuibile alla mancata effettuazione, da parte di qualsiasi Assicurato o di altro soggetto che agisca per conto dell Assicurato, di un accurata valutazione preventiva dei costi relativi all esecuzione di Attività professionali. AZIONI DI AUTORITÀ GOVERNATIVE / AUTORITÀ DI REGOLAMENTAZIONE (g) Traente origine da, basata su o attribuibile a qualsiasi azione o indagine da parte di un governo, di un autorità di regolamentazione, di un ente preposto al rilascio di licenze o di una commissione, a meno che essa non riguardi esclusivamente l esecuzione o la mancata esecuzione di Attività professionali a favore di tali enti. RICHIESTE DI RISARCIMENTO/CIRCOSTANZA PREGRESSE (h) presentata prima della data di decorrenza della presente polizza ovvero già in corso a tale data; oppure traente origine da, basata su o attribuibile a qualsiasi circostanza che, sin dalla data di decorrenza della presente polizza, un qualsiasi Assicurato avrebbe potuto ragionevolmente considerare come possibile fonte di una richiesta di risarcimento; FABBRICARE/COSTRUIRE/ERIGERE/INSTALLARE/FORNIRE MATERIALI O ATTREZZATURE (i) Traente origine da, basata su o attribuibile a qualsiasi consulenza, progettazione, o attività tecnica nei casi in cui l Assicurato sia contrattualmente impegnato a: JOINT VENTURE Fabbricare, costruire, erigere o installare, oppure Fornire materiali o attrezzature (j) Traente origine da, basata su o attribuibile a lavori eseguiti dall Assicurato in nome e per conto di qualsiasi associazione o joint venture di cui faccia parte un Assicurato, salvo espresso consenso scritto dell Assicurato, salvo espresso consenso scritto dell Assicuratore manifestato in un apposita appendice di polizza. POSIZIONE PROFESSIONALE (k) Traente origine da, basata su o attribuibile a qualsiasi attività svolta da un Assicurato che non risulta regolarmente iscritto al relativo albo professionale, qualora tal iscrizione sia obbligatoria ai sensi di legge per l esecuzione dell attività. BREVETTI/ SEGRETI INDUSTRIALI (l) Traente origine da, basata su o attribuibile a violazione di licenze relative a brevetti o Segreti commerciali o violazione o appropriazione di brevetti o Segreti commerciali. VIOLAZIONE (m) che presumano violazione di diritti d autore, brevetti, progetti depositati, marchi di fabbrica, o in base alle quali si diano ad intendere cose non veritiere; RESPONSABILITÀ CONTRATTUALI (n) derivanti direttamente o indirettamente da responsabilità assunte da parte dell Assicurato in virtù di una qualsiasi garanzia esplicita, accordo od altra garanzia, salvo che tale responsabilità spettasse all Assicurato in deroga a tale garanzia esplicita, accordo o garanzia di altra natura; PRODOTTI (o) derivanti da o correlate a beni o prodotti venduti, forniti, riparati, modificati, prodotti, installati o assistiti da parte dell Assicurato o da relative Società o da parte di subappaltatori dell Assicurato; LESIONI PERSONALI/DANNI ALLA PROPRIETÀ (p) per lesioni personali, infermità, malattia o morte subite da un qualsiasi soggetto o perdita, danno o distruzione di proprietà, salvo che tale richiesta di Indennizzo sia originata da negligenza nella consulenza, progetto, descrizione Pagina 5 di 8

10 dettagliata delle caratteristiche o formula o da una violazione degli obblighi della figura professionale da parte dell Assicurato; INSOLVENZA/FALLIMENTO DELL ASSICURATO (q) derivanti da o direttamente o indirettamente correlate a insolvenza o fallimento da parte dell Assicurato; INFILTRAZIONE E INQUINAMENTO (r) basate su, derivanti da o direttamente o indirettamente correlate da o conseguenti a o in alcun modo implicanti infiltrazione, inquinamento o contaminazione di qualsivoglia natura o genere; CIRCOSTANZE NOTE ALL ATTIVAZIONE DELLA POLIZZA (s) derivanti da una o più circostanze o eventi che potrebbero dare origine a una o più richieste di Indennizzo in virtù della presente polizza di cui l Assicurato sia a conoscenza o si presume ragionevolmente sia a conoscenza alla data di attivazione della presente polizza, siano essi notificati o meno ad altre assicurazioni; CONTAMINAZIONE RADIOATTIVA E GRUPPI NUCLEARI ESPLOSIVI (t) direttamente o indirettamente causate o con causate o derivanti da: (i) radiazioni ionizzanti o contaminazione da radioattività da combustibile nucleare o da residui nucleari della combustione di tale materiale nucleare; (ii) caratteristiche radioattive, tossiche, esplosive o di altra natura pericolosa di gruppi nucleari esplosivi o di relativi componenti nucleari; AZIONI LEGALI (u) qualora l azione per danni fosse intentata presso un tribunale ordinario la cui competenza fosse al di fuori dei territori specificati nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA, o in caso di azione intentata presso un tribunale ordinario avente competenza all interno dei territori per l applicazione di una sentenza estera mediante Accordo Bilaterale od altro; SANZIONI/PENALI (v) per sanzioni, penali, danni punitivi, multipli o esemplari. GUERRE E GUERRE CIVILI (w) derivanti direttamente o indirettamente da guerre, invasioni, azioni di nemici stranieri, ostilità (con o senza dichiarazioni di guerra), guerre civili, atti di terrorismo, sommosse, rivoluzioni, insurrezioni, colpi di stato militari o civili, confische, nazionalizzazioni, requisizioni, distruzioni o danni a beni da parte o per ordine di qualsiasi governo o di autorità pubbliche o locali SOCIETÀ COLLEGATE Sono escluse le richieste di risarcimento avanzate da qualsiasi soggetto che abbia una partecipazione dell Assicurato, salvo il caso in cui tali richieste siano originate da terzi. ALTRE ESCLUSIONI RIASSICURATIVE (x) derivanti dalla presenza o dalle conseguenze, sia dirette che indirette, di muffa tossica o amianto; (y) Danni Conseguenziali: i danni derivanti non dal comportamento diretto o indiretto dell'assicurato ma quelli delle perdite ed essi conseguenti (es.: conseguente perdita di profitto). ALTRE ESCLUSIONI SPECIFICHE a) Le perdite patrimoniali derivanti da danni da interruzione o sospensione attività sono compresi purché conseguenti a sinistri indennizzabili a sensi di polizza e nei limiti indicati nel Modulo/Scheda Di Copertura. b) RICHIESTE DI RISARCIMENTO derivanti dalle pronunce emesse in seguito al ricorso ai RITI ALTERNATIVI normati nel nuovo codice di procedura penale (d.p.r. 22 settembre 1988 n. 447); c) RICHIESTE DI RISARCIMENTO causate da, connesse o conseguenti in tutto od in parte a fatti commessi in periodo anteriore alla data di retroattività concessa e indicata in SCHEDA DI COPERTURA d) per le RICHIESTE DI RISARCIMENTO causate da, connesse o conseguenti in tutto od in parte allo svolgimento di incarichi professionali all assunzione dei quali l ASSICURATO non ha adempiuto gli obblighi informativi previsti dalla Legge. Art. 21 Gestione delle vertenze di Sinistro Come prerequisito per il diritto all Indennizzo previsto dalla presente polizza, in assenza di consenso scritto da parte dell Assicuratore, l Assicurato non sarà autorizzato ad ammettere responsabilità in relazione a o a comporre qualsivoglia richiesta di Indennizzo o sostenere alcun relativo onere o spesa. L Assicuratore avrà altresì il diritto di assumere e condurre a nome dell Assicurato la difesa o la composizione di qualsiasi richiesta di Indennizzo. L Assicurato non sarà tenuto a contestare eventuali azioni legali salvo nel caso in cui un legale, da convenire di comune accordo fra l Assicurato e l Assicuratore, consigli di impugnare detto procedimento legale. L Assicurato sarà autorizzato, a proprio rischio, a contestare un eventuale richiesta di Indennizzo o azione legale che, a parere dell Assicuratore, debba essere transatta o compensata, a condizione che l Assicuratore sia esonerato da qualsiasi Pagina 6 di 8

11 responsabilità per danni, oneri o spese sostenuti direttamente o indirettamente in conseguenza del rifiuto da parte dell Assicurato di addivenire a una transazione o composizione di tale richiesta di Indennizzo o azione legale. Si precisa che, qualora il fiduciario legale della Compagnia si sia costituito in giudizio per conto dell assicurato e, al termine del giudizio intrapreso da controparte, l organo giudicante abbia respinto le richieste attoree con contestuale condanna al pagamento delle spese legali in favore dell ente convenuto, l assicurato si impegna, sin da ora, a cedere il relativo credito alla Compagnia che procederà direttamente al recupero delle somme indicate in sentenza. Art. 22 Surroga In caso di pagamenti effettuati in virtù della presente polizza, e l Assicuratore è quindi surrogato nei diritti di recupero dell Assicurato in relazione ad essi, l Assicuratore accetta di astenersi dall esercitare tali diritti nei confronti di amministratori o dipendenti dell Assicurato salvo che la richiesta di Indennizzo fosse causata o con causata da azione od omissione disonesta, fraudolenta, criminale o dolosa da parte dell amministratore o del dipendente. Art. 23 Rinnovo Automatico La presente POLIZZA in mancanza di disdetta, effettuata mediante qualsiasi forma di comunicazione scritta ed inoltrata entro e non oltre 30 giorni prima della data di scadenza della POLIZZA viene rinnovata automaticamente per un ulteriore PERIODO DI ASSICURAZIONE di 12 mesi. La presente operatività è condizionata al ricevimento del relativo modulo che attesti: a) Nessuna variazione anagrafica del rischio; b) Variazione degli introiti consolidati (negativo/positivo) nell ordine del 10 percento; c) Che non si siano verificate nuove circostanze e/o sinistri. d) Allegare indicazioni di eventuali circostanze/sinistri verificatisi precedentemente anche se già segnalati; Intervenute modifiche del rischio o al verificarsi di un sinistro e/o circostanza, escludono automaticamente l operatività della presente clausola. Art. 24 Continuous Cover A parziale deroga di quanto regolamentato da altre clausole o condizioni contenute nella presente polizza, gli Assicuratori si impegnano, subordinatamente ai termini e alle condizioni della presente polizza, ad indennizzare l Assicurato relativamente a qualsiasi richiesta di risarcimento, avanzata contro l Assicurato nel corso del periodo di validità della presente polizza, anche se derivante da fatti o circostanze che possano dare origine ad un sinistro, che fossero noti all Assicurato prima della decorrenza della presente polizza e che l Assicurato non abbia provveduto a denunciare prima della decorrenza della presente Polizza o al momento della compilazione del QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che forma parte integrante del presente contratto, a condizione che: a) dal momento in cui l Assicurato è venuto a conoscenza per la prima volta dei fatti o circostanze sopra specificati e fino al momento della notifica del sinistro agli Assicuratori, l Assicurato fosse ininterrottamente coperto da assicurazione, senza soluzione di continuità, ai sensi di polizza di assicurazione della responsabilità civile professionale emessa dalla Rappresentanza Generale per l Italia dei Lloyd s per il tramite di UIA Srl; b) l inadempimento dell obbligo di denunciare agli Assicuratori tali fatti o circostanze, e la falsa dichiarazione da parte dell assicurato in relazione a tali fatti o circostanze non siano dovuti a dolo. c) i fatti o circostanze sopra specificati non siano stati già denunciati su polizze di assicurazione stipulate a copertura dei medesimi rischi coperti dalla presente polizza. In relazione alla richiesta di risarcimento contemplata dal presente articolo verrà applicato a carico dell Assicurato uno scoperto pari al 20% del danno liquidabile con un minimo 1.000,00. Art. 25 Elezione di domicilio Ai fini della notificazione degli atti giudiziari, gli Assicuratori eleggono domicilio presso: Vittorio Scala Rappresentante Generale dei Lloyd s per l Italia Corso Garibaldi Milano T: F: Art. 26 Clausola Broker (OPERANTE ESCLUSIVAMENTE SE L INTERMEDIARIO OPERI IN SEZIONE B DEL RUI) Con la sottoscrizione della presente POLIZZA l ASSICURATO/CONTRAENTE conferisce mandato alla società di brokeraggio indicata nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA di rappresentarlo ai fini della presente POLIZZA. Pertanto: a) ogni comunicazione effettuata al broker da U.I.A. SRL si considererà come effettuata al CONTRAENTE/ASSICURATO; b) ogni comunicazione effettuata dal broker del CONTRAENTE/ASSICURATO a U.I.A. SRL si considererà come effettuata dal CONTRAENTE/ASSICURATO stesso. Gli ASSICURATORI conferiscono alla Società U.I.A. SRL l incarico di ricevere e trasmettere la corrispondenza relativa alla presente POLIZZA. Pertanto: a) ogni comunicazione effettuata a U.I.A. SRL si considererà come effettuata agli ASSICURATORI; b) ogni comunicazione effettuata da U.I.A. SRL si considererà come effettuata dagli ASSICURATORI. Il Contraente UIA Srl Pagina 7 di 8

12 Ai fini degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile il Contraente dichiara di avere attentamente letto e di accettare esplicitamente i seguenti articoli: Art.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Art.2 Altre assicurazioni Art.3 Pagamento del Premio Art.9 Oneri fiscali Art.11 Rinvio alle norme di legge Art.13 Clausola di limitazione ed esclusione sulle sanzioni Art.20 Rischi esclusi dall assicurazione Art.25 Elezione di domicilio Art.26 Clausola Broker (se operante) Il Contraente Pagina 8 di 8

13 GLOSSARIO (Le definizioni relative a termini espressi al singolare valgono, con significato al plurale, anche per i medesimi termini espressi al plurale) Sindacato: È definito Sindacato il membro del Lloyd s o il gruppo di membri del Lloyd s, che assumono rischi attraverso un agente gestore al quale è attribuito un numero di sindacato dal Council dei Lloyd s; Bilanci dei membri: L utile/ (la perdita) da distribuire/ (da recuperare) da parte dei Sindacati a favore di/(dai) membri dei Lloyd s; Consumatore: È la persona fisica che agisce per scopi estranei all attività imprenditoriale, commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta; Fondi dei membri presso i Lloyd s: I fondi depositati e detenuti in via fiduciaria presso Lloyd s a garanzia dei contraenti e per sostenere l attività assuntiva di rischi complessiva di un membro; Claims made - Retroattività: L assicurazione è prestata nella forma claims made, ossia a coprire le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate agli Assicuratori durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività convenuta. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo degli Assicuratori e, trascorsi 10 giorni dalla fine di tale periodo, nessun sinistro potrà esser loro denunciato. Questionario/Modulo di proposta: Il formulario attraverso il quale gli Assicuratori prendono atto di tutte le notizie ritenute essenziali per la valutazione del rischio e per la determinazione del premio di polizza; le dichiarazioni in esso contenute integrano il contratto. E obbligo dell assicurato di comunicare tutte le informazioni a lui note che potrebbero avere influenza sulla valutazione del rischio da parte degli Assicuratori anche ai sensi degli Art. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Il Fascicolo informativo, redatto a sensi dei Regolamenti vigenti, è parte del contratto. Modulo/Scheda Di Copertura: Il documento allegato al Contratto d Assicurazione che contiene i dati del Contraente e dell Assicurato, il Massimale, i Sottolimiti, la decorrenza, il premio, i Sindacati il cui membro o membri hanno accettato di assumere il rischio coperto dal Contratto d Assicurazione, gli eventuali altri dettagli del Contratto d Assicurazione; Contraente: Il soggetto che stipula il Contratto d Assicurazione ed il cui interesse può essere protetto dall Assicurazione; Assicurato: Il soggetto il cui interesse è protetto dall Assicurazione; Assicuratore: Il membro o membri del Lloyd s, che hanno accettato di assumere il rischio coperto dal Contratto d Assicurazione e, in caso di coassicurazione, le imprese di assicurazione menzionate nel Contratto di Assicurazione; Sinistro: Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa Polizza/Contratto d Assicurazione: Il contratto in forza del quale l Assicuratore assume, nei limiti, termini e condizioni ivi previsti, i rischi nello stesso specificati. Periodo di assicurazione: Periodo di tempo per il quale opera la garanzia assicurativa, indicato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA, a condizione che sia stato pagato il premio corrispondente. Periodo di retroattività: Il periodo di tempo antecedente la data di decorrenza del Periodo di Assicurazione, indicato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA. Gli Assicuratori riterranno valide le Richieste di Risarcimento denunciate per la prima volta dall Assicurato durante il Periodo di Assicurazione in conseguenza di Atti Illeciti perpetrati o che si presuma siano stati perpetrati, individualmente o collettivamente, entro detto Periodo di Retroattività. Il Limite di Indennizzo indicato nel MODULO/SCHEDA DI COPERTURA non s intende in alcun modo aumentato per effetto di questa estensione. Premio: Il corrispettivo dovuto dal Contraente all Assicuratore; Pagina 1 di 2

14 Limite d indennizzo/massimale: L ammontare che rappresenta l entità massima dell obbligazione di pagamento dell Assicuratore in forza del Contratto d Assicurazione; Sottolimite: L ammontare che rappresenta l entità massima dell obbligazione di pagamento dell Assicuratore in forza del Contratto d Assicurazione in relazione ad uno specifico rischio: tale ammontare non si somma a quello del Massimale, ma è una parte dello stesso. Franchigia: Importo prestabilito che, in caso di Sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Tale importo va a ridurre l ammontare dell indennizzo/risarcimento che sarebbe spettato se tale franchigia non fosse esistita. Scoperto: Importo che rimane a carico dell Assicurato, espresso in misura percentuale sull ammontare dell indennizzo/risarcimento che spetterebbe in assenza dello scoperto stesso; Collaboratori: Qualsiasi persona fisica che opera, ha operato od opererà per conto dell Assicurato in qualità di dipendente, praticante, apprendista, altro professionista designato quale collaboratore, consulente, a tempo pieno o part-time o in periodo di formazione Intermediario: Colui che, iscritto al Registro Unico degli Intermediari di Assicurazione, mette a disposizione del pubblico la propria competenza tecnica e svolge stabilmente in forma professionale ed autonoma l'incarico di provvedere, a proprio rischio e spese, con compenso in tutto o in parte a provvigioni, alla gestione ed allo sviluppo degli affari assicurativi. Cose: Oggetti materiali ed animali. Danni: Il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte, danneggiamenti a cose. Perdite patrimoniali: Il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte, danneggiamenti a cose. Pagina 2 di 2

15 1. MODULO DI PROPOSTA LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA CONSENTE DI OTTENERE UN PREVENTIVO PER L OCC PER MASSIMALE EUR Dati relativi all OCC proponente Ragione Sociale: Partita Iva e/o Codice Fiscale : Indirizzo (via, città, CAP, provincia) : Anno di inizio dell attività : Anno di iscrizione elenco : Indirizzo e/o indirizzo di posta elettronica certificata Settore di attività : Dati relativi al proponente componente dell OCC Cognome e Nome: Codice Fiscale e/o Partita Iva: Indirizzo (via, città, CAP, provincia) : Anno di inizio dell attività per l OCC : Anno di iscrizione elenco : Indirizzo e/o indirizzo di posta elettronica certificata Ragione Sociale dell OCC: Settore di attività : 2. Parametro di quotazione- indicare numero di pratiche stimate per l anno in corso e previsione anno successivo ANNO NUMERO PRATICHE GESTITE NELL ANNO PRECEDENTE Tipologia Piccoli imprenditori Consumatori Liquidazione patrimonio Accordo con i creditori Piano del Debitore Totale Anno in corso N N N Previsione anno successivo N N N 3. Indicare il nominativo del referente dell OCC: Referente dell OCC Carica Anno Titolo 4. Numero totale membri del personale e dettagli anagrafici : (NOME COGNOME) Funzione esercitata Pagina 1 di 3

16 5. Il Contraente ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per i medesimi rischi? Si No Se si, indicare il nome dell assicuratore, i massimali, le franchigie, il premio lordo, la retroattività e la data di scadenza 6. Data di decorrenza del rischio: 7. Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l Organsimo proponente? Si No Se si, fornire tutti i dettagli possibili riguardo l ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE 8. Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l Organismo proponente? Si No Se si, fornire dettagli IMPORTANTE UIA si riserva il diritto di richiedere ogni ulteriore informazione ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto. NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO UIA si impegna a garantire la massima riservatezza relativamente alle informazioni contenute nel presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA che non è vincolante in alcun modo sia per il proponente/firmatario sia per le persone assicurate che per l assicuratore, ma qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa in tal caso il QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa. Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui al D.LGS. 209/2005. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il responsabile del trattamento è U.I.A. SRL con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente QUESTIONARIO/MODULO DI PROPOSTA è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. AVVERTENZA Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (art 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile) DICHIARAZIONE Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome dei suoi Associati: - che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità; - di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informativo; - di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato l informativa sulla privacy sopra riportata e la documentazione precontrattuale fornita dall intermediario. Data Nome e funzione di chi firma Timbro e firma Pagina 2 di 3