SCHEDA ADESIONE BENEFICIARI PROGETTO FARE SISTEMA OLTRE L ACCOGLIENZA

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Edoardo Brescia
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SCHEDA ADEONE BENEFICIARI PROGETTO FARE STEMA OLTRE L ACCOGLIENZA DATI ANAGRAFICI ME COGME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONALITA SESSO M F DATA DI ARRIVO IN ITALIA TIPO INDIRIZZO:

1 SCHEDA ADEONE BENEFICIARI PROGETTO FARE STEMA OLTRE L ACCOGLIENZA DATI ANAGRAFICI ME COGME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONALITA SESSO M F DATA DI ARRIVO IN ITALIA TIPO INDIRIZZO: DOMICILIO REDENZA INDIRIZZO CITTA TELEFO CONTATTI ME DELLA COMUNITA E INDIRIZZO (via, cap, città, provincia) DATA DI USCITA DALLA COMUNITA REFERENTE DELLA COMUNITA PER IL PROGETTO cell. 1

2 RECAPITO TELEFONICO DELLA FAMIGLIA DI ORIGINE ALTRI CONTATTI (SE MIRENNE) TUTORE LEGALE- nome, cognome, indirizzo, telefono ASSTENTE SOCIALE- nome, cognome, città, telefono FORMAZIONE TITOLI DI STUDIO GIA ACQUITI NEL PAESE D ORIGINE TITOLO DI STUDIO GIA ACQUITI IN ITALIA: Nessuno Alfabetizzazione Scuola media Scuola superiore Corso professionale Laurea SCUOLA O ALTRI COR CHE STA FREQUENTANDO_ CORSO PROFESONALE LINGUE COSCIUTE LIVELLO LINGUA ITALIANA PARLATA: Base Medio Avanzato 2

3 CERTIFICAZIONE DI LIVELLO (EVENTUALE) A1 A2 B1 B2 C1 C2 ESPERIENZE LAVORATIVE: ESPERIENZE PROFESONALI SVOLTE NEL SETTORE Agricoltura Allevamento Artigianato Industria Servizi Commercio Turismo Ristorazione Altro TIPOLOGIA DI ESPERIENZA Tirocinio Corso professionale Contratto 3

4 MANONI SVOLTE PREFERENZE OCCUPAZIONALI DISPONIBILE A SPOSTAMENTI: COMPETENZE PERSONALI: ATTITUDINI CAPACITA TECNICHE PATENTE A B COMPETENZE INFORMATICHE Nessuna Base Medio Avanzato STATUS GIURIDICO: Permesso di soggiorno asilo politico Protezione sussidiaria Motivi umanitari Richiesta asilo Ricorso richiesta asilo Permesso soggiorno motivi studio Permesso soggiorno motivi lavoro Permesso soggiorno minore età SCADENZA PERMESSO DI SOGGIOR 4

5 ALTRE INFORMAZIONI: RELIGIONE REGIME ALIMENTARE ALTRO AREA SANITARIA (da compilare con il ragazzo e con il referente della comunità) CONTROLLI SANITARI STATI EFFETTUATI ALL ARRIVO IN COMUNITA: ANALI GENERALI: DESCRIVERE QUALI, GLI ETI CHE HAN AVUTO _ ESAMI EMATICI E PARASTOLOGICI SPECIFICI QUALI? CON QUALE ETO? VITE SPECIALISTICHE IL RAGAZZO HA FATTO DEI VACCINI NEL PAESE DI ORIGINE? QUALI? IL RAGAZZO HA FATTO DEI VACCINI IN ITALIA? QUALI? 5

6 Sintesi: CONDIZIONI GENERALI DEL RAGAZZO EPATITE A / B / C HIV PARASTO ALTRO ALLERGIE ALIMENTARI ADEONE AL PROGETTO E MOTIVAZIONI SEI DISPOSTO A TRASFERIRTI PER LAVORARE? (barrare) PER QUANTO TEMPO? (barrare) 3 mesi 6 mesi 1 anno più di 1 anno Altro (indicare quanto) SEI DISPOSTO AD ABITARE PRESSO UNA FAMIGLIA CHE POTREBBE OSPITARTI A QUANDO N POTRAI MANTENERTI DA SOLO? (barrare) OCCORRE L AUTORIZZAZIONE DEL TRIBUNALE PER I MIRENNI PER IL TUO TRASFERIMENTO PER UN PERIODO DI LAVORO ALTROVE? VACANZA IN FAMIGLIA SEI DISPOSTO A TRASCORRERE UN BREVE PERIODO DI VACANZA PRESSO UNA FAMIGLIA CHE POTREBBE OSPITARTI GRATUITAMENTE? (barrare) OCCORRE L AUTORIZZAZIONE DEL TRIBUNALE PER I MIRENNI PER IL TUO TRASFERIMENTO PER UN BREVE PERIODO DI VACANZA ALTROVE? 6

7 DOCUMENTI PERSONALI (*allegare la fotocopia leggibile) PERMESSO DI SOGGIOR* SPECIFICARE LA TIPOLOGIA DATA DI SCADENZA CARTA DI IDENTITA * PASSAPORTO * TESSERA SANITARIA * CODICE FISCALE * ALTRO SOTTOSCRIZIONI PER ADEONE AL PROGETTO Luogo e data Firma Firma del genitore/tutore in caso di minorenne Informativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003e consenso ad effettuare e utilizzare foto e video I vostri dati personali avranno come titolare Azione per Famiglie Nuove Onlus e Azione per un Mondo Unito Onlus e saranno trattati con mezzi informatici, cartacei e strumentali, nel pieno rispetto del D. Lgs 196/2003. Lo scopo della raccolta dei dati è la gestione dell adesione al progetto Fare sistema oltre l accoglienza e fornire notizie sulle attività svolte dai titolari in Italia e all estero. In ogni caso, tali dati non saranno resi disponibili a terzi. L art. 7 D. Lgs 196/2003 vi dà il diritto di far modificare o cancellare i vostri dati o di essere esclusi da ogni comunicazione scrivendo a info@afnonlus.org e info@amu-it.eu Il/La sottoscritto/a è consapevole, inoltre, che il trattamento potrebbe riguardare anche i dati cosiddetti sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/

8 Il/La sottoscritto/a autorizza i titolari del trattamento dei dati alla pubblicazione di foto e video che lo ritraggono (relativi alla sua partecipazione al progetto) e del nome, a eccezione di altri dati sensibili, sui canali di comunicazione del progetto (sito internet, facebook, rivista, ecc ) a fini informativi e divulgativi. Per espressa accettazione Luogo e data Firma Firma del genitore/tutore in caso di minorenne 8

9 SPAZIO RISERVATO AL REFERENTE DELLA COMUNITA PER IL PROGETTO FARE STEMA OLTRE L ACCOGLIENZA AREA RELAZIONALE (descrizione a cura del referente della comunità) Descrivere brevemente il carattere e le abitudini del ragazzo, i suoi interessi, la capacità relazionale e di adattamento ASCURAZIONE Assicurazione per responsabilità civile per il giovane accolto: Società assicuratrice Numero Polizza Intestata a Luogo e data Firma Per aderire al Progetto inviare la presente scheda compilata e scansionata all indirizzo faresistema@amu-it.eu 9

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